孔源性視網(wǎng)膜脫離與眼生理指標相關(guān)性研究

黃 超，周 芳

孔源性視網(wǎng)膜脫離 （rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是臨床常見的致盲性眼底病，雖發(fā)病率不高，但易致雙眼盲，極大地影響患者的生活質(zhì)量。本研究旨在探討RRD與角膜厚度、眼軸長度及角膜曲率半徑等眼生理指標的關(guān)系及不同類型視網(wǎng)膜裂孔與年齡、屈光狀態(tài)的關(guān)系及屈光狀態(tài)與雙眼視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率的關(guān)系，意在發(fā)現(xiàn)RRD的危險因素并針對其進行早期干預(yù)，定期隨訪有危險因素者，密切觀測，以及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，降低RRD的發(fā)病率，保護視功能。

1 資料和方法

1.1 病例資料 觀察組為 20027￣03—2005￣03筆者所在醫(yī)院收治的RRD患者82例96眼，男47例55眼，女35例41眼；年齡12～73歲；屈光度為0.00D～-9.50D。對照組為同期收治的與RRD組患者相同年齡、相同屈光狀態(tài)的非RRD患者82例，與RRD患者進行1∶1配對研究?；颊呷脒x標準：眼底鏡下，視網(wǎng)膜存在各種類型裂孔（術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)），裂孔周圍1個視盤直徑以上視網(wǎng)膜呈灰白色脫離。除外滲出性、牽拉性、玻璃體手術(shù)后、斜視手術(shù)或眼內(nèi)腫瘤局部切除而繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離及混合性視網(wǎng)膜脫離者，除外由鈍性眼外傷史、開放性眼外傷、球內(nèi)異物引起的視網(wǎng)膜脫離及有白內(nèi)障手術(shù)史的視網(wǎng)膜脫離，除外無自覺癥狀、無視網(wǎng)膜脫離的單純視網(wǎng)膜裂孔及亞臨床視網(wǎng)膜脫離，以及非高度近視眼的特發(fā)性黃斑孔患者。

1.2 觀察方法 應(yīng)用美國DGH-2000型超聲角膜測厚儀測量角膜厚度；應(yīng)用10 MHZ GRIN 60～80 DB美國ALCON公司眼用超聲波儀檢測眼軸長度；應(yīng)用OM24型日本TOPCON公司的角膜曲率儀檢測角膜曲率半徑。檢查并記錄患者眼屈光狀態(tài)，對RRD的96眼行裂隙燈、直接眼底鏡、三面鏡檢查，記錄玻璃體后脫離情況以及視網(wǎng)膜裂孔的形態(tài)。

1.3 數(shù)據(jù)分析 用SPSS11.5軟件對數(shù)據(jù)進行檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 RRD各年齡組分布例數(shù)及裂孔形態(tài) 各年齡組RRD發(fā)病構(gòu)成比不同，發(fā)病高峰分別出現(xiàn)在20～29歲及60～69歲年齡組（表1），且各年齡組裂孔形態(tài)也極不相同，圓孔及馬蹄孔數(shù)量按年齡分布曲線見圖1。如圖1所示圓孔以<40歲年齡組青少年人居多，其中20～29歲年齡組為發(fā)病高峰。馬蹄孔以≥40歲年齡組中老年人居多，其中60～69歲年齡組為發(fā)病高峰。

2.2 裂孔形態(tài)與屈光狀態(tài)的關(guān)系 圓孔47眼，其中近視性RRD者39眼（82.98%），中低度近視（<-6.00 D）與高度近視（≥-6.00 D）的比值為 2.25（27∶12）。馬蹄孔49眼，近視30只眼（61.22%），其中中低度近視與高度近視的比值為0.37（8∶22）。中低度近視引起圓孔的比例高，兩者有顯著性差異 （χ2=12.2907，P=0.0005）。

2.3 RRD雙眼發(fā)病率與屈光狀態(tài)的關(guān)系 82例RRD患者中，近視患者57例（69.51%）。單眼RRD者68例，近視45例（66.18%），其中高度近視與中低度近視的比值為1.05（23∶22）。雙眼RRD 14例，近視12例（85.71%），其中高度近視與中低度近視的比值為5（10∶2）。高度近視引起雙眼RRD的比例高，兩者有顯著性差異（χ2=4.0351，P=0.0446）。

2.4 RRD與角膜厚度的關(guān)系 觀察組總體角膜厚度為（531.8±35.32） μm，對照組角膜厚度為（542.2±45.17）μm；圓形孔組角膜厚度為（529.4±35.26）μm，馬蹄孔組角膜厚度為（537.9±37.31）μm。觀察組與對照組及圓孔組與對照組間均有統(tǒng)計學(xué)差異，其中圓孔組與對照組有非常顯著性差異（P<0.01），馬蹄孔組與對照組及圓孔組與馬蹄孔組間無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.5 RRD與眼軸長度的關(guān)系 觀察組總體眼軸長度為（25.49±0.85） mm，對照組眼軸長度為（24.04±0.19）mm；圓形孔組眼軸長度為（25.38±0.82）mm，馬蹄孔組眼軸長度為（25.60±0.76）mm。觀察組總體與對照組、圓形孔組與對照組及馬蹄孔組與對照組眼軸長度有顯著性差異（P<0.05），但圓形孔組與馬蹄孔組間眼軸長度無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.6 RRD與角膜曲率半徑的關(guān)系 觀察組總體角膜曲率半徑為（7.79±0.30）mm，對照組角膜曲率半徑為 （7.76±0.29）mm；圓形孔組角膜曲率半徑為（7.78±0.29） mm，馬蹄孔組角膜曲率半徑為（7.80±0.30 mm，各組間均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 RRD各年齡組分布眼數(shù)及裂孔形態(tài)

圖1 圓孔及馬蹄孔年齡分布曲線

3 討 論

RRD是散發(fā)于正常人群的常見眼病，眼部各組織特別是與RRD相關(guān)的玻璃體及視網(wǎng)膜隨年齡增長等因素影響而發(fā)生變性。本研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔形態(tài)與年齡有相關(guān)性，這同Okinami等[1]統(tǒng)計的青少年網(wǎng)膜裂孔以格子樣變性區(qū)的萎縮孔居多相吻合。據(jù)潘桂芬等[2]對不區(qū)分年齡的1575例RRD的統(tǒng)計，圓孔占58.4%，馬蹄孔占29.3%，說明青少年RRD和近視屈光不正有密切關(guān)系。盡管青少年視網(wǎng)膜脫離常伴有近視，但玻璃體液化及后脫離的發(fā)生率卻不高，這可能與患者年齡輕，玻璃體性狀基本正常、變性較輕有關(guān)，因此和玻璃體后脫離密切相關(guān)的馬蹄孔所占比例不高。在≥40歲年齡組中老年人中馬蹄孔比例為68.75%，是老年視網(wǎng)膜脫離裂孔形態(tài)的一個特點。由于年齡因素和近視因素，玻璃體液化、變性、后脫離，使老年RRD患者的玻璃體后脫離發(fā)生率增高，因此，后脫離的玻璃體也就有更多的機會對玻璃體視網(wǎng)膜粘連區(qū)域產(chǎn)生牽拉，在視網(wǎng)膜變性部位形成馬蹄形裂孔。

本文結(jié)果表明裂孔形態(tài)與屈光狀態(tài)有相關(guān)性關(guān)系：圓孔47眼中，近視性RRD者39眼（82.98%），中低度近視（<-6.00 D）與高度近視（≥-6.00 D）的比值為 2.25（27∶12）。馬蹄孔 49眼，近視 30眼（61.22%），其中中低度近視與高度近視的比值為0.37（8∶22）。中低度近視引起視網(wǎng)膜圓形孔的比例高，兩者有顯著性差異（χ2=12.2907，P=0.0005）。 這主要與兩種類型的裂孔的發(fā)生機制不同有關(guān)。

RRD有較強的雙眼發(fā)病趨勢，多數(shù)文獻報道雙眼 RRD 的發(fā)病率為 0%～20%[3，4]，也有報道為 30%[5]，近視眼、鈍性眼外傷等高危險因素的患者雙眼發(fā)生率更高[6]，張曉敏等[7]報道雙眼RRD患者中，近視占87.5%。本文82例RRD患者中有14例雙眼發(fā)生RRD，占17.1%。其中近視眼12例，占雙眼發(fā)病的85.7%。高度近視致雙眼RRD發(fā)病率較中低度近視組高（P<0.05）。RRD與近視、視網(wǎng)膜變性關(guān)系密切[3，8]。近視尤其是高度近視，其眼球后節(jié)逐漸擴張，脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮變薄，玻璃體容積增大，玻璃體更容易發(fā)生液化變性，由此造成了玻璃體視網(wǎng)膜對稱性退行性改變是造成雙眼RRD的解剖基礎(chǔ)。

本文資料顯示在馬蹄孔49眼中近視30眼（61.22%），其中非高度近視與高度近視的比值為0.37（8∶22）。這說明近視眼尤其是高度近視和老年人與RRD的發(fā)病關(guān)系極其密切。近視眼易引起玻璃體病變，從而導(dǎo)致玻璃體后脫離。老年人視網(wǎng)膜易發(fā)生退行性萎縮及囊樣變性，與玻璃體后脫離共同作用從而形成視網(wǎng)膜裂孔，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。

文獻報道在40歲以后的RRD中除近視外尚還有其他變性因素起重要作用。據(jù)本組資料統(tǒng)計，大多數(shù)老年人（52.3%）不伴有高度近視，但幾乎所有患者都伴有玻璃體膜形成，患眼玻璃體液化、混濁、后脫離。有報道玻璃體后脫離是與年齡增長成正比的眼部改變，有人觀察45～60歲人中65%患者有玻璃體后脫離 （PVD）[9]，有報道>70歲的個體中63%存在PVD，通常馬蹄孔的形成和PVD的動態(tài)發(fā)展有密切關(guān)系[10]。文獻報道97例（97只眼）伴馬蹄孔的RRD者平均年齡67歲，有PVD者占90%[11]，提示PVD在RRD中有重要作用。有文獻稱老年人RRD的特征為顳側(cè)裂孔多、黃斑孔多、視網(wǎng)膜變性少、單眼發(fā)病多、單個裂孔多、馬蹄孔多等，而這些特征提示老年人RRD發(fā)生部位多是視網(wǎng)膜應(yīng)力較大的區(qū)域。RRD與眼外肌運動有關(guān)[10]，而眼外肌的運動與玻璃體變性是老年人RRD兩個顯而易見的原因。另外，老年人色素上皮減少，神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間粘合力減弱是一不可忽視的原因[6]。

Petit（1723）首先應(yīng)用解剖學(xué)方法測量了尸體眼角膜厚度，Blix（1880）進一步應(yīng)用光學(xué)方法測量了角膜厚度，使這種檢查能夠在活體上完成[12]。一個世紀以來，雖然人們不斷改進和完善光學(xué)測厚法，但該方法只能測量角膜中心的厚度，因而有一定的局限性。超聲角膜測厚法是20世紀80年代為適應(yīng)屈光性角膜手術(shù)而發(fā)展起來的一種測厚方法，其準確性與穩(wěn)定性均優(yōu)于傳統(tǒng)的光學(xué)方法，而且能對角膜的任何部位進行測量。對于角膜中心厚度，各家報道不一。l880年應(yīng)用光學(xué)測厚儀以來，相繼有不少作者做了詳細報道，其結(jié)果最低者為507 μm，最高者為583 μm[13-16]。本研究對RRD與角膜厚度、眼軸長度及角膜曲率半徑等眼生理指標的關(guān)系進行分析，結(jié)果顯示角膜厚度觀察組小于對照組，尤其是圓孔組差異非常顯著。眼軸長度觀察組長于對照組，而角膜曲率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。圓孔的形成主要是由視網(wǎng)膜變性、萎縮而致，而視網(wǎng)膜變性、萎縮的解剖基礎(chǔ)一是先天性結(jié)構(gòu)異常，另一原因則是在眼內(nèi)壓的作用下眼球擴張，球壁變薄，角膜作為眼球壁的重要部分在此過程中亦發(fā)生相應(yīng)的變化，故圓形孔的RRD組角膜厚度薄于對照組。眼軸越長，鞏膜應(yīng)變力越大，越易形成鞏膜葡萄腫，導(dǎo)致視網(wǎng)膜變性和視網(wǎng)膜裂孔；同時，眼軸增長，眼內(nèi)容積增大，玻璃體變性、液化、后脫離概率增加，脫離的玻璃體牽拉視網(wǎng)膜形成馬蹄孔。故本研究中圓孔與馬蹄孔組眼軸長度與對照組存在明顯差異。角膜周邊部位厚度大于中央，眼軸增長時中央角膜易于前凸，角膜曲率增大，但眼又存在著正視化傾向，在體積S基因的協(xié)調(diào)下眼軸變長，則角膜變平，屈光力下降[16]。所以眼軸無論增長或縮短，角膜曲率均應(yīng)保持相對穩(wěn)定，這與本研究所得結(jié)果一致。

綜上所述，本文結(jié)果顯示，RRD發(fā)生于10～80歲，但多發(fā)于20～29、60～69歲。前者視網(wǎng)膜裂孔以圓形變性孔為主，后者以馬蹄形牽拉孔為主；高度近視中雙眼RRD發(fā)病率明顯高于正視眼及中低度近視組。RRD中圓形孔組角膜厚度明顯低于其他觀察組和對照組，眼軸長度觀察組明顯高于對照組，角膜曲率半徑兩組無顯著性差異。故在臨床上應(yīng)對角膜薄、眼軸長者定期隨訪，密切觀測，以及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，同時提醒其日常生活中減少劇烈活動及眼外傷等危險因素以避免RRD的發(fā)生，保護視功能。

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