慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者凝血、纖溶功能的變化

林武洲，李浪波，陳梅唏，劉曉黎

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣西 桂林541001）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率和死亡率高，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，越來越受到重視。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病可增加血液凝血狀態(tài)的異常和血栓的形成，可加速COPD進展［1］，血漿D－二聚體（D－D）是纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)纖溶功能和高凝狀態(tài)的標志之一［2］。纖維蛋白原（FIB）的濃度可以反映體內(nèi)血栓前狀態(tài)。本文探討COPD合并2型糖尿病（T2DM）患者在有無并發(fā)癥狀態(tài)下血漿D－D、FIB水平，以進一步探討其臨床意義。

1 對象與方法

1．1 對象及分組

來源于2010年8月至2011年8月本院住院符合COPD診斷標準［3］穩(wěn)定期患者90例。單純COPD組30例，男18例，女12例，平均年齡（66．23±9．63）歲。COPD合并T2DM組60例，符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）2型糖尿病診斷標準，根據(jù)COPD合并2DM組患者有無微血管病變（眼底、腎臟）及神經(jīng)系統(tǒng)病變再分為無并發(fā)癥組30例，男17例，女13例，平均年齡（67．03±8．42）歲，有并發(fā)癥組30例，男19例，女11例，平均年齡（69．47±5．58）歲。通過眼底鏡檢查證實視網(wǎng)膜病變，Ⅰ期：微血管瘤、出血；Ⅱ期：微血管瘤、出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體出血；Ⅴ期：機化物增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明。糖尿病腎病患者24h尿蛋白＞0．5g，血清尿素氨（Bum）＞7．14mmol／L，血清肌肝（Cr）＞115μmol／L，并除外酮癥酸中毒、運動、泌尿系感染及其它腎病的影響。糖尿病周圍神經(jīng)病變有明顯手足麻木、疼痛、感覺異常、肌萎縮，并除外酒精中毒、泌尿系感染、創(chuàng)傷、腫瘤等其它影響因素。各組間年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。采血一周前均未用過抗凝血、抗血小板、抗纖溶藥物。

1．2 方法

1．2．1 資料采集 清晨采集受試者空腹靜脈血1．8ml，沿試管壁緩慢注入裝有3．18%枸櫞酸鈉0．2ml的試管中，分離血漿。肺功能檢測：采用美國PDS公司KOKO臺式肺功能儀檢測，用臺式水銀柱血壓計測病人右上肢臥位血壓。

1．2．2 檢 測 方 法 D－D、FIB 用 日 本 Sysmex CA6000血漿儀檢測，試劑由德國Dade behring Marburg GMBH生產(chǎn)，按使用說明操作。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行分析，所有計量資料均用“均數(shù)±標準差”來表示，各組數(shù)據(jù)均行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)予對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布。各組間各指標比較用t檢驗及方差分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間基本資料比較可見各組研究對象間年齡、性別、血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；組間DD、FIB結(jié)果比較：無并發(fā)癥組的D－D、FIB與單純COPD的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；有并發(fā)癥組與其他兩組比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），見表1。

表1 各組年齡、性別、血壓、D－D、FIB的比較

3 討論

COPD發(fā)病機制復(fù)雜，受多種因素的影響，主要以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，因肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)致慢性缺氧，可繼發(fā)紅細胞增多和血黏滯度增高，引起血流高黏、高聚、高凝及微血栓形成。COPD發(fā)展過程中出現(xiàn)的凝血纖溶功能異常及對COPD患者病程的影響，引起臨床廣泛關(guān)注［4，5］。

FIB（凝血因子Ⅰ）是凝血系統(tǒng)中的重要蛋白質(zhì)，由肝細胞和巨核細胞合成分泌，是急性期蛋白，其濃度可以反映體內(nèi)血栓前狀態(tài)，通過以下途徑參與血凝調(diào)節(jié)：①在凝血酶作用下，肽鏈解離，分子結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致聚合反應(yīng)，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維蛋白多聚體；②與血小板膜糖蛋白的Ⅱb／Ⅲa結(jié)合，介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)而影響血流黏滯度。FIB升高不僅為血凝過程提供了較高水平的酶促反應(yīng)底物，同時可使血液黏滯性增高，紅細胞聚集性增強，血液流動性降低，進而影響血漿的循環(huán)，與血管因子一起促進血栓形成。FIB水平各項升高是血栓形成的重要危險因素［6］。

D－D是纖溶系統(tǒng)活化和纖維蛋白降解的分子標志，可溶性纖維蛋白單體在因子Ⅷa作用后，生成交聯(lián)的纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶作用形成特異性產(chǎn)物，其血漿濃度升高是繼發(fā)性纖溶的特征表現(xiàn)［7］。

肺臟作為糖尿病損害的靶器官日益受到關(guān)注。慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者，有文獻報道［8］由于其高血糖所致肺血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)改變，造成肺微血管通透性增加。此外，血漿及小分子蛋白漏出增加，組織蛋白的非酶糖基化可致肺結(jié)締組織增生。血管上皮細胞損傷導(dǎo)致肺動脈壁、肺毛血管基底膜及肺泡上皮增厚。Boulbou等［9］實驗證實高血糖水平增加黏附分子表達，這種分子在血管功能障礙的病理生理學(xué)中發(fā)揮重要作用，使得高血糖狀態(tài)下肺層黏蛋白非酶糖基化作用加強，肺彌散功能受損。這些都為COPD患者因高血糖肺受累進一步加重COPD高凝狀態(tài)和原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進提供了依據(jù)。

從本試驗結(jié)果顯示，COPD合并2DM無并發(fā)癥組的D－D、FIB與單純COPD的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），可能是COPD合并的是早期或較輕的DM，微血管病變輕微，有凝血激活的存在，機體尚有一定代償能力，凝血酶產(chǎn)生后很快被中和，不足以引起纖維蛋白的產(chǎn)生及由此引發(fā)的繼發(fā)纖溶。但彭德珍等報道［10］此時的COPD患者已處于高凝狀態(tài)，應(yīng)予重視。當COPD合并T2DM患者進展到有微血管病變時，本文顯示：有并發(fā)癥組D－D、FIB都明顯高于單純COPD組及無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；可能是由于微血管病變時進一步加重血管內(nèi)皮受損和組織因子釋放等，加速啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)使血液黏度增高，微血栓栓塞形成、纖溶亢進等，使得患者血漿D－D、FIB高度表達。由于單獨檢測某一項指標受各種因素影響而不宜作為獨立評估發(fā)生血管病變和血栓形成的指標［11］，故綜合測定凝血和纖溶指標可能對預(yù)防糖尿病并發(fā)微血管病變有一定意義，監(jiān)測這些指標可作為COPD合并T2DM病情發(fā)展及觀察其療效的良好指標。

本研究結(jié)果表明：COPD合并T2DM患者伴有視網(wǎng)膜、腎和周圍神經(jīng)病變等微血管病變時，會進一步加重患者的凝血、纖溶功能紊亂，對COPD合并T2DM患者要進行合理的血糖控制，在疾病的進展過程中要注意監(jiān)測相關(guān)凝血纖溶指標，必要時可給與預(yù)防性抗凝等治療。

［1］林武洲，彭德珍，王昌明．D－二聚體、纖維蛋白原檢測在慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者中的臨床意義［J］．中國實驗診斷學(xué)，2011，15（7）：1133．

［2］胡 波，王 珂．血漿D－二聚體及FDP檢測在DIC診斷中的意義［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（11）：1666．

［3］姚婉貞．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］．中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254．

［4］李立宇，王 晨，龐寶森，等．慢性阻塞性肺疾病急性期凝血纖溶系統(tǒng)功能變化的臨床研究［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（8）：667．

［5］百 澎，陳東寧，陳永昌．慢性阻塞性肺疾病急性加重期C－反蛋白、D－二聚體與肺動脈高壓關(guān)系探討［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（8）：1204．

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［7］Gualtiero P，Benilde C，Cristina L，et al．D－dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy［J］．N Enalt Med，2006，355：1790．

［8］Walter RE，Beiser A，Givelber RJ，et al．Association between glycemic state and lung function［J］．Am pespir Crit Care Med，2003，167（6）：911．

［9］Boulbou MS，Gourgoulianis KI，Petinakin EA，et al．Pulmonary function and circulating adhesion molecules in patients with diabetes mellitus［J］．Can Respir J，2003，10（5）：259．

［10］彭德珍，林武洲，周 燕．慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者檢測D－二聚體的臨床意義［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（5）：921．

［11］丁 磊，夏文權(quán)，余文紅．2型糖尿病血漿tPA、PAI檢測的意義和結(jié)果評價［J］．血栓與止血雜志，2002，8（1）：20．