結(jié)核性與癌性腹腔積液的CT鑒別診斷

穆合塔爾，李 輝，陳 杰，劉 焱

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射影像中心，新疆 烏魯木齊 830001)

腹腔積液是某些疾病引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多，引起腹腔積液的病因很多，結(jié)核性腹膜炎(Tuberculous peritonitis，TP)和癌性腹膜炎(Cancer peritonitis，CP)仍然是引起腹腔積液較常見的原因之一。及時診斷對于患者預后非常關(guān)鍵。臨床表現(xiàn)、診斷性腹腔穿刺、腹腔鏡，影像學檢查都是診斷腹腔積液性質(zhì)的方法，但是結(jié)核性腹膜炎和腹膜癌病(CP)的鑒別診斷仍然存在著挑戰(zhàn)。本研究擬通過回顧性分析47例獲得臨床病理診斷的大量腹腔積液患者CT檢查的資料，探討CT診斷結(jié)核性腹膜炎及癌性腹膜炎的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年8月至2009年12月臨床以大量腹水待查收住的患者47例，年齡18～75歲，平均55歲。男性29例，女性18例，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，其他癥狀包括乏力、消瘦、食欲減退、發(fā)熱、腹痛以及嘔吐等，其中部分病例表現(xiàn)為發(fā)熱、納差、消瘦，5例患者表現(xiàn)為便血，以上病例資料均經(jīng)過腹腔鏡腹膜活檢取得病理資料。排除標準為有已知的惡性腫瘤病史，CT檢查發(fā)現(xiàn)明確的器官占位、或者明確的肝硬化病史。

1.2 檢查方法 使用GE 64排螺旋CT，掃描范圍從隔頂至恥骨聯(lián)合下緣，掃描參數(shù)如下：電壓120 kV。電流310 mA，采集層厚5 mm，CT平掃結(jié)束后所有患者進行增強掃描，造影劑總量90～100 ml，注射速率為3.0～3.5 ml/s，行雙期掃描，分別于35 s和70 s獲取動脈期及靜脈期圖像；部分圖像進行薄層重建后在ADW4.3工作站進行MPR重建。

1.3 圖像分析和統(tǒng)計學分析 由兩位副主任醫(yī)師聯(lián)合閱片。在不知病理結(jié)果的情況下分別作出診斷，意見不一致經(jīng)共同協(xié)商后得出一致意見；以最終手術(shù)病理結(jié)果作為金標準，來計算CT及增強CT診斷良惡性腹腔積液的準確率及符合率。并進行回顧性分析總結(jié)，CT觀察內(nèi)容包括：①壁腹膜增厚的形式、分布范圍及強化特征；②腹水分布形式；③大網(wǎng)膜改變；④腸系膜改變；⑤腹腔淋巴結(jié)改變；⑥其他。診斷大量腹腔積液的標準是總量大于300 ml，斷層掃描在4個間隙可以看見腹水。

2 結(jié) 果

2.1 CT診斷符合率 經(jīng)臨床病理證實結(jié)核性腹膜炎36例，癌性腹膜炎11例，其中胃癌腹膜轉(zhuǎn)移4例，卵巢癌5例，轉(zhuǎn)移性腺癌2例，CT診斷結(jié)核性腹膜炎22例，最終經(jīng)臨床證實20例，診斷符合率為98%。CT診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌9例，經(jīng)外科病理證實9例，診斷符合率為100%。CT診斷不能定性16例，最終經(jīng)腹腔鏡活檢證實結(jié)核性腹膜炎14例，癌性腹膜炎2例，其中1例為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，1例為原發(fā)性腹膜腺癌。

2.2 影像學表現(xiàn) 回顧性分析結(jié)核性腹膜炎36例CT表現(xiàn)，17例表現(xiàn)為壁腹膜光滑增厚，13例腹膜增厚不均勻，3例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣增厚。CT增強見壁腹膜輕中度強化30例，結(jié)節(jié)狀明顯強化2例，明顯線狀強化4例。4例表現(xiàn)為肝臟被膜下臟壁層腹膜間積液，增強掃描見肝臟包膜線狀強化(見圖1)。3例CT表現(xiàn)為腸系膜增厚呈團狀、結(jié)節(jié)狀或污垢狀改變；7例腸系膜密度較正常為高。大網(wǎng)膜改變：9例，其中5例呈餅狀改變，4例呈污跡樣改變。13例腸系膜根部及后腹膜淋巴結(jié)腫大，8例淋巴結(jié)鈣化，增強掃描見環(huán)狀及結(jié)節(jié)狀強化(見圖2)。腹水分布：5例表現(xiàn)為包裹性積液，增強掃描包裹的腹膜均勻線狀強化；31例表現(xiàn)為游離腹水，腸管漂浮在腹腔中央。2例顯示心包底不規(guī)則鈣化(見圖3)。腹水同時合并右側(cè)胸水。

圖1 結(jié)核性腹膜炎

CT診斷卵巢癌5例，2例表現(xiàn)為腹膜均勻增厚，3例表現(xiàn)為腹膜結(jié)節(jié)狀增厚，5例均未顯示附件區(qū)明確占位表現(xiàn)，顯示網(wǎng)膜餅征3例，1例網(wǎng)膜結(jié)節(jié)樣改變，腹腔淋巴結(jié)不規(guī)則鈣化1例。腹膜轉(zhuǎn)移性腺癌3例，均表現(xiàn)為大量腹水，網(wǎng)膜餅樣改變，腸管堆積粘連，腹腔內(nèi)廣泛致密、蠶繭樣包裹性積液，增強掃描包裹的腹膜呈結(jié)節(jié)樣強化。腸系膜受累1例，表現(xiàn)為腸系膜放射狀改變。腹腔淋巴結(jié)腫大1例。胃癌并腹腔轉(zhuǎn)移4例，均表現(xiàn)胃壁的增厚，增強掃描黏膜面均勻強化，腹膜均勻增厚2例，腸管均表現(xiàn)為自由漂浮狀，未顯示網(wǎng)膜餅樣改變(見圖 4)。

圖4 胃癌

3 討論

腹水是以各種原因引起腹腔內(nèi)游離液體的積聚為特征的病理過程，可出現(xiàn)于心、肝、腎臟疾病以及炎癥性、腫瘤、營養(yǎng)不良等疾病過程中，臨床表現(xiàn)各異，隨著實驗室檢查和各種影像診斷技術(shù)的發(fā)展，許多由原發(fā)病變引起的腹水患者可以明確診斷，但仍有一部分患者難以確診。尤其是滲出性腹水，臨床高度懷疑癌,但找不到原發(fā)病灶，無病理資料證實；懷疑結(jié)核性腹膜炎但經(jīng)正規(guī)內(nèi)科試驗性抗結(jié)核治療無效。腹水常規(guī)檢測項目對其病因診斷有很大的局限性，影像學檢查(B超、CT、MRI等)對空腔臟器、腹腔、大網(wǎng)膜、腸系膜和粘連等病變的診斷確診性較差，各種影像學診斷結(jié)果的不一致性也使最后診斷難以作出。

結(jié)核性腹膜炎是結(jié)核的少見表現(xiàn)形式，占所有結(jié)核患者中的4%，被認為是由于經(jīng)血緣性或淋巴傳播而來的腸系膜淋巴結(jié)破裂所致，直接通過泌尿系結(jié)核直接蔓延是一種少見形式[1]。酒精中毒、糖尿病、激素治療以及艾滋病患者為易感人群。病理改變上分為三型：⑴滲出型：表現(xiàn)為腹腔內(nèi)漿液纖維蛋白性滲出；⑵粘連型：大量纖維蛋白與纖維組織增生使得腸系膜/腸系膜淋巴結(jié)與腸管間發(fā)生廣泛粘連；⑶干酪型：少見類型，表現(xiàn)為腹膜干酪性壞死，并粘連形成多房狀小膿腫。當多種病理改變同時并存時，稱為混合型[2]。

惡性腹腔積液來源型惡性腫瘤的腹膜種植，最新的研究發(fā)現(xiàn)，惡性腹腔積液是由淋巴吸收減少和腹腔液體產(chǎn)生增多所致。淋巴吸收減少系由惡性腫瘤細胞侵犯淋巴管引起阻塞所致。腹腔毛細血管網(wǎng)生成液體增多是由于惡性腫瘤細胞產(chǎn)生一些生物活性肽，如血管內(nèi)皮生長因子和堿性纖維細胞生長因子，這些生物活性肽作用于腹腔毛細血管使之擴張滲透性增高，從而滲入到腹膜腔的蛋白質(zhì)增多，腹膜腔膠體滲透壓升高，液體聚積形成腹腔積液。

結(jié)核性腹膜炎以及腹膜轉(zhuǎn)移癌除了產(chǎn)生腹水以外，同時合并有腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜及腹腔淋巴結(jié)的改變，壁腹膜的CT平掃及增強表現(xiàn)形式有均勻現(xiàn)狀強化，不規(guī)則增厚、以及結(jié)節(jié)樣強化；大網(wǎng)膜改變有網(wǎng)膜污跡樣改變、結(jié)節(jié)樣改變以及網(wǎng)膜餅；腸系膜改變?yōu)榘@血管束的增厚的軟組織帶以及軟組織腫塊的彌漫性侵潤及結(jié)節(jié)狀改變[3]。本研究組選擇對象均為大量腹水性質(zhì)待查的患者，腹水量無明顯區(qū)別，兩組間關(guān)于壁層腹膜、腸系膜以及大網(wǎng)膜改變均有不同程度的重疊，不能作為兩者鑒別診斷的依據(jù)。關(guān)于腹水的密度，本研究未做觀察分析，部分作者認為TP的密度要高于癌性腹膜炎，高密度腹水是結(jié)核性腹膜炎(TBP)的特點，低密度腹水可能為TBP的早期[4]。但我國學者亦證實，根據(jù)腹水密度判別其性質(zhì)并不可靠，且低密度腹水，并不一定是TBP的早期，腹腔鏡及病理上，已看到明顯的干酪壞死結(jié)節(jié)，但同時所見到的腹水，并不是高密度腹水[5]。

本研究TBP組中在腹水分布形式上有5例表現(xiàn)為包裹性積液，腸道糾集粘連，增強掃描被包裹的腹膜表現(xiàn)為均勻現(xiàn)狀強化，類似膿腫的表現(xiàn)，病理均證實為結(jié)核性腹膜炎；16例表現(xiàn)為壁層腹膜顯著現(xiàn)狀均勻強化；8例表現(xiàn)為肝臟背膜下高密度積液，肝包膜增厚和包膜下多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，增強掃描被包裹的臟壁層腹膜強化及結(jié)節(jié)樣強化；4例表現(xiàn)心包膜的弧線狀鈣化；7例表現(xiàn)為腹腔及腹膜后腫大淋巴結(jié)合并病灶中央鈣化，6例表現(xiàn)為淋巴結(jié)環(huán)形強化。以上表現(xiàn)單獨存在或合并存在可作為結(jié)核性腹膜炎較特異性的表現(xiàn)。

本文認為，盡管結(jié)核性腹膜炎和癌性腹膜炎兩者CT表現(xiàn)有重疊，但是CT表現(xiàn)結(jié)合臨床以及實驗室檢查，可以作為鑒別診斷腹水性質(zhì)的有效手段。腹膜線狀均勻強化，肝臟臟壁層腹膜之間包裹性積液及包裹腹膜的顯著強化，以及腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)鈣化，腹膜或心包膜的線狀鈣化等是診斷結(jié)核性腹膜炎較特異的征象，腹膜癌病主要轉(zhuǎn)移來源是卵巢以及消化道，大量腹水往往會掩蓋卵巢腫塊，有時腸道及胃壁不規(guī)則增厚又缺乏診斷特異性，此時結(jié)合臨床病史以及實驗室檢查結(jié)果，會對診斷提供幫助。

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