調(diào)節(jié)性近視的鑒別和處理

摘要：由于青少年眼睛的調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼容易導(dǎo)致調(diào)節(jié)痙攣，不可避免地出現(xiàn)調(diào)節(jié)性近視的情況。調(diào)節(jié)性近視最直接的檢查方法是散瞳。然而，在實(shí)際工作中，部分家長(zhǎng)存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為散瞳對(duì)眼睛有害。那么，如何在不散瞳的情況下，用其他檢查方法鑒別調(diào)節(jié)性近視并進(jìn)行相應(yīng)的處理？作為視光師，必須掌握這些技能，避免青少年因誤診或漏診而配戴錯(cuò)誤的眼鏡，最終發(fā)展為真性近視。

關(guān)鍵字：調(diào)節(jié)性近視；調(diào)節(jié)痙攣；檢查方式

調(diào)節(jié)性近視是指由于長(zhǎng)時(shí)間近距離工作和過(guò)度用眼等原因，使睫狀肌痙攣，晶狀體持續(xù)凸起，無(wú)法恢復(fù)原狀，致使平行光線進(jìn)入眼球后焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜前方，導(dǎo)致出現(xiàn)遠(yuǎn)視力下降、近視力正常的問(wèn)題，這種情況多見于兒童和青少年。

1 鑒別方法

1.1 散瞳

應(yīng)用藥物麻痹眼睛的睫狀肌，使之在失去調(diào)節(jié)作用下進(jìn)行驗(yàn)光。一般會(huì)根據(jù)患者年齡來(lái)選擇使用阿托品慢散和復(fù)方托吡卡胺快散，之后再等瞳孔恢復(fù)后復(fù)查近視度數(shù)。

1.2 霧視

采用一定量的正球鏡，使物像通過(guò)眼睛屈光系統(tǒng)后，焦點(diǎn)前移，形成近視，以此放松眼睛的調(diào)節(jié)。霧視一定要注意雙眼同步、霧視視標(biāo)、霧視時(shí)間和霧視距離的要求。

1.3 視功能檢查

在視功能檢查中出現(xiàn)調(diào)節(jié)反應(yīng)超過(guò)調(diào)節(jié)刺激，且調(diào)節(jié)功能不能放松時(shí)，存在調(diào)節(jié)性近視可能。具體表現(xiàn)為BCC≤0，NRA＜+1.50D。

1.4 軸率比

在評(píng)估兒童青少年近視度數(shù)時(shí)，眼軸和角膜曲率的比值（軸率比）起著關(guān)鍵作用。雖然近視度數(shù)與眼軸長(zhǎng)度成正比，但角膜曲率也會(huì)影響這一關(guān)系。因此，單獨(dú)使用眼軸長(zhǎng)度來(lái)判斷是否近視或評(píng)估近視度數(shù)是不準(zhǔn)確的，必須結(jié)合角膜曲率共同判斷。相對(duì)而言，軸率比能夠更準(zhǔn)確地反映問(wèn)題。

如表1：患者，7歲，初次進(jìn)行小瞳檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)有-1.00D的近視，軸率比為2.9（＜2.96），疑似為調(diào)節(jié)性近視。當(dāng)然，具體是否為調(diào)節(jié)性近視，還需要結(jié)合霧視和（或）調(diào)節(jié)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證這個(gè)猜想。

2 案例分析

2.1 案例一

顧XX，男，8歲，父母皆為中度近視，2023年8月26日來(lái)中心檢查眼睛，父母主訴最近發(fā)現(xiàn)孩子看電視時(shí)移近。6月份在醫(yī)院快散后驗(yàn)光結(jié)果為：OD：-0.50DC

×175=1.0；OS：-1.50DC×180=1.0。醫(yī)生建議暫不配鏡，使用0.01%阿托品每晚點(diǎn)眼。檢查結(jié)果（見表2）。

該患者的NRA偏小，BCC顯示超前；AL/CR＜2.98；皆提示調(diào)節(jié)性近視可能。通過(guò)與家長(zhǎng)溝通，得知患者在家使用電子產(chǎn)品的時(shí)間較長(zhǎng)。因此，建議患者每晚雙眼各滴1滴復(fù)方托吡卡胺藥水，1周后復(fù)查（見表3）。

視力基本恢復(fù)正常，沒(méi)有近視度數(shù)，故為調(diào)節(jié)性近視；繼續(xù)點(diǎn)眼2周，以防調(diào)節(jié)性近視復(fù)發(fā)。

小結(jié)：在本案例中，該兒童在兩個(gè)月時(shí)間內(nèi)，度數(shù)變化為-0.75D和-1.00D，這種大幅度的變化較為少見。在調(diào)節(jié)檢查中，發(fā)現(xiàn)該兒童存在調(diào)節(jié)過(guò)度現(xiàn)象，且軸率比明顯低于臨界值。因此，建議使用治療調(diào)節(jié)性近視的眼藥水，一周后復(fù)查，調(diào)節(jié)性近視已消除，視力恢復(fù)正常。由此可見，復(fù)方托吡卡胺滴眼液在防治兒童青少年調(diào)節(jié)性近視中的臨床效果顯著，值得在臨床工作中推廣和應(yīng)用[1]。

2.2 案例二

夏XX，女，14歲，2023年5月28日來(lái)檢查，家長(zhǎng)主訴孩子目前上初二，半個(gè)月前發(fā)現(xiàn)看黑板有點(diǎn)模糊，檢查結(jié)果如表4。

根據(jù)表4可知，患者BCC＜0，反轉(zhuǎn)拍顯示左眼和雙眼正鏡通過(guò)較慢；AL/CR＜3.07，且在視力檢查過(guò)程中，視力不穩(wěn)定，初始只能看到0.5和0.2，但仔細(xì)看，能看到0.7和0.3。經(jīng)過(guò)霧視測(cè)試后，右眼視力恢復(fù)正常，無(wú)近視，左眼度數(shù)也較低，考慮為調(diào)節(jié)性近視。在與家長(zhǎng)溝通后，了解到孩子學(xué)習(xí)緊張，無(wú)法安排時(shí)間進(jìn)行散瞳和視覺(jué)訓(xùn)練，故建議使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液每晚點(diǎn)眼，一周后再?gòu)?fù)查（見表5）。

分析：一周的藥物治療未能完全消除調(diào)節(jié)性近視。這可能與孩子作業(yè)較多、用眼時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)一直處于緊張狀態(tài)有關(guān)。為此，我們之后采用了遠(yuǎn)視放松和藥物結(jié)合的治療方法。配遠(yuǎn)視漸進(jìn)鏡，常戴，處方如下（戴近用度數(shù)測(cè)量近眼位為：-2△）：

OD：+1.00DS/-0.50DC×180=0.5

OS：+0.50DS/-0.50DC×180=0.5

ADD：+1.50D

在使用一周遠(yuǎn)視放松和藥物后，效果依舊不佳。與家長(zhǎng)溝通后，決定增加視覺(jué)訓(xùn)練。計(jì)劃在前兩者基礎(chǔ)上，每周日加練一天，等放假后再增加到每周訓(xùn)練五次，訓(xùn)練內(nèi)容為鏡片閱讀、眼動(dòng)力、熱敷、眼部按摩儀、遠(yuǎn)近字母表、反轉(zhuǎn)拍。家長(zhǎng)同意此方案（見表6）。

近4個(gè)月眼軸變化：右眼增長(zhǎng)0.02mm，左眼增長(zhǎng)0.03mm，處于臨近近視期，與家長(zhǎng)溝通后，選擇繼續(xù)觀察。

小結(jié)：本案例患者在初次檢查中發(fā)現(xiàn)存在調(diào)節(jié)性近視。在使用初次的藥物治療和二次的藥物聯(lián)合霧視鏡放松后，調(diào)節(jié)仍未完全放松，考慮到初二學(xué)生的用眼強(qiáng)度較大，采用視覺(jué)訓(xùn)練放松調(diào)節(jié)，消除調(diào)節(jié)性近視。在進(jìn)行28次訓(xùn)練后，效果顯著，調(diào)節(jié)性近視得到了明顯改善。由此可見，在治療調(diào)節(jié)性近視的過(guò)程中，采用視覺(jué)訓(xùn)練作為輔助治療效果明顯，能夠有效改善調(diào)節(jié)性近視[2]。

3 總結(jié)

在這兩個(gè)案例中，我們針對(duì)不同年齡段的兒童采用了相似但略有不同的處理方式。相同點(diǎn)在于：沒(méi)有給孩子進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，而是通過(guò)霧視、調(diào)節(jié)和軸率比來(lái)判斷調(diào)節(jié)性近視，隨后直接給出處理方案。

不同點(diǎn)在于：由于孩子年齡和用眼環(huán)境不同，處方和處理方式有所差異。在第一個(gè)案例中，孩子的課業(yè)相對(duì)較少，在使用治療調(diào)節(jié)性近視眼藥水后，視力能夠及時(shí)恢復(fù)。因此，后期再使用相關(guān)眼藥2周以防復(fù)發(fā)。而在第二個(gè)案例中，初中以上的孩子用眼量大幅增加，雖然眼藥結(jié)合霧視有一定效果，但未能完全消除調(diào)節(jié)的影響。最終，通過(guò)視覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合復(fù)方托吡卡胺滴眼液治療，能夠有效提高患兒裸眼視力，改善屈光度、正相對(duì)調(diào)節(jié)量和視覺(jué)感知功能，從而減少視疲勞，預(yù)防近視[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙國(guó)良，復(fù)方托吡卡胺滴眼液在防治兒童青少年調(diào)節(jié)性近視中的臨床效果研究[J].中國(guó)眼鏡科技雜志，2022，7：125-127.

[2] 秦廣榮，視覺(jué)功能訓(xùn)練輔助治療調(diào)節(jié)性近視的效果[J]，醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2021，7：107-108.

[3] 許多，劉明明，楊紅，鮮光軍，孫強(qiáng)，劉華，陳少瓊，視覺(jué)功能訓(xùn)練聯(lián)合托吡卡胺滴眼液治療調(diào)節(jié)性近視的臨床療效觀察[J]，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，19：3673-3677.

作者單位：1.丹陽(yáng)未來(lái)眼視光中心

2.萬(wàn)新光學(xué)集團(tuán)有限公司