CT血管成像在診斷頭皮巨大動靜脈畸形的臨床應(yīng)用＊

肖云華，楊 藝△，呂富榮，包長斌，盛 波

（1.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科 401120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 400016）

顱腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）常發(fā)生于顱內(nèi)，如腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈畸形等，頭皮血管畸形較顱內(nèi)血管畸形發(fā)病率低，而發(fā)生于頭皮的巨大動靜脈畸形較為罕見［1］，國內(nèi)還僅是個案報道。頭皮巨大動靜脈畸形常合并動靜脈瘺。術(shù)前明確診斷對于手術(shù)方式的選擇有重要的指導(dǎo)意義。以往影像學(xué)檢查多局限于數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA），隨著多排螺旋CT的發(fā)展和后處理工作站的廣泛應(yīng)用，作者收集5例運用CT血管成像技術(shù)確診頭皮巨大動靜脈畸形，旨在探討CT血管造影（CT angiography，CTA）在其診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年9月至2011年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科行頭頸部CTA檢查確診的頭皮巨大動靜脈畸形5例患者資料，年齡19～53歲，男3例，女2例，以頭皮包塊進行性增大和顱內(nèi)血管雜音就診。

1.2 成像設(shè)備及方法 采用GE Light Speed 64層螺旋CT，使用雙能量同步掃描技術(shù)［2］，先行平掃，再行CTA容積掃描的動靜脈同期顯示全腦血管造影。掃描參數(shù)：管電壓100～120kV，管電流250～300mA；球管轉(zhuǎn)速0.4s／r，螺距0.531／0.969，矩陣512×512，視野18～24cm，掃描層厚5mm，重建層厚0.625mm，重建間隔0.625mm。雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團注非離子型碘對比劑優(yōu)維顯370，造影劑用量60～80 mL，生理鹽水20～30mL，注射速度4mL／s。用20mL造影劑，15mL生理鹽水做小劑量團注測試分析，以鞍上池層面行同層動態(tài)掃描，得到血管強化的時間-密度曲線來確定個體化的掃描延遲時間。掃描范圍頭頸部從主動脈弓水平到顱頂，兩次掃描范圍完全一致，掃描方向自顱底向顱頂掃描，掃描前先固定好患者的頭部，并向患者說明檢查時保持頭部靜止不動的重要性。

1.3 圖像處理 將重建圖像傳至GE AW4.2后處理工作站。采取兩種方法：（1）直接利用增強數(shù)據(jù)運用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、多平面成像（multiplaner rendering，MPR），VR、MPR后處理方法顯示血管為常規(guī)CTA。（2）應(yīng)用Add／Sub軟件將增強數(shù)據(jù)減去平掃數(shù)據(jù)，獲得只剩下血管圖像的數(shù)據(jù)，運用 VR、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、MPR等后處理方法顯示血管影像為減影CTA。

2 結(jié) 果

由兩位有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師對5例頭頸部CTA圖像進行觀察分析，診斷為頭皮巨大動靜脈畸形3例，頭皮巨大動靜脈畸形合并動靜脈瘺1例，頭皮巨大動靜脈畸形合并頭皮-顱骨-腦膜動靜脈瘺1例。CT平掃示頭皮團塊狀軟組織影增厚。增強掃描后其內(nèi)可見條狀或蚯蚓狀迂曲強化的血管影，有粗大的供血動脈（頸外動脈及其分支等）及引流靜脈（頸外靜脈及其分支等）。雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及其分支動脈未見明顯異常改變。病例1除顯示頭皮畸形血管外，在竇匯區(qū)見顱骨內(nèi)增多扭曲血管與竇匯相連，雙側(cè)小腦幕竇顯示，直竇頂形態(tài)飽滿，直竇頂部與上矢狀竇間見細小大腦鐮狀靜脈影相連，見圖1A～I。病例2除顯示頭皮畸形血管外，存在動靜脈瘺及左側(cè)橫竇發(fā)育細小的變異，見圖2A～F。

圖1 病例1頭皮巨大動靜脈畸形CTA圖像

圖2 病例2頭皮巨大動靜脈畸形CTA圖像

3 討 論

顱腦動靜脈畸形是由胚胎期腦血管胚芽演化而來的一團異常血管團所構(gòu)成，屬先天性血管發(fā)育異常。胚胎早期腦血管的發(fā)育分為5期，第3期即分層期的發(fā)育障礙決定動靜脈畸形位于頭皮、硬腦膜或是軟腦膜及腦內(nèi)［3］。頭皮動靜脈畸形是發(fā)生于頭皮淺表處的腦動靜脈畸形，是在胚胎早期中胚葉的腦血管母細胞被分化的過程中，因發(fā)育受到障礙而產(chǎn)生動靜脈直接交通的血管網(wǎng)發(fā)展而來，位于頭皮皮下組織內(nèi)，由動脈與靜脈直接吻合，兩者間無毛細血管床，血管顯著擴張迂曲，相互纏繞成團狀，構(gòu)成比較特殊的蔓藤狀或蚯蚓狀的突起，形成頭皮下突起的搏動性包塊，供血動脈和引流靜脈常為頭皮的供應(yīng)動脈和回流靜脈［1］。頭皮動靜脈畸形發(fā)生部位的順序為顳部、額部和枕部，臨床表現(xiàn)主要為頭皮下搏動性腫物，部分可自覺有顱內(nèi)雜音、頭痛、耳鳴及腫物破潰出血等。巨大的血管畸形會引起高心輸出量性心力衰竭。

頭皮巨大動靜脈畸形合并頭皮-顱骨-腦膜動靜脈瘺是顱腦十分罕見的血管性畸形病變。腦膜腦動靜脈瘺大部分為先天性病變，常見到與腦血管溝通，有時由創(chuàng)傷所致，有些病例可由栓子形成。腦膜腦動靜脈畸形病變部位在靜脈竇和腦膜靜脈，皮層動脈參與供血，血管結(jié)構(gòu)改變是動靜脈短路。而血管畸形血管結(jié)構(gòu)改變是有畸形血管團。

本組病例顯示頭皮巨大動靜脈畸形相伴顱內(nèi)靜脈竇的發(fā)育變異。1例顯示畸形同時，竇匯、直竇及小腦幕竇亦有變化。另1例左側(cè)橫竇發(fā)育細小變異。所以，在發(fā)現(xiàn)頭皮巨大動靜脈畸形時也應(yīng)觀察顱內(nèi)動靜脈血管的情況，更有助于判定病變的范圍。

快速發(fā)展的MSCT為無創(chuàng)性血管成像提供了可能，優(yōu)越的CT三維成像軟件使任意角度的血管成像成為現(xiàn)實。MSCT常用的三維成像后處理技術(shù)主要有：VR、MIP、MPR。MPR可獲得任意層面的冠狀、矢狀、軸面和斜面的二維圖像，從多個角度進行觀察，并可判斷血管與周圍組織的關(guān)系；MIP的灰度值反映血管的CT值，對末梢血管細節(jié)較清楚，可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察血管走行和解剖關(guān)系，但其立體感差，不能反映血管的真實走行。減影后的MIP圖像直觀、清晰，顯示血管的效果和DSA相似，尤其是反MIP圖像。VR顯示血管間的關(guān)系比MIP更精確，它保留了原始二維圖像的全部信息，能同時顯示空間結(jié)構(gòu)和密度信息，還可采用不同的灰階或偽彩顯示三維空間結(jié)構(gòu)，常規(guī)VR圖像顯示頭皮巨大血管畸形真實、完整，充分體現(xiàn)病變與顱骨的關(guān)系。減影后VR圖像立體感強，顯示血管完整，可以一目了然看到顱外與顱內(nèi)血管的關(guān)系。頭顱血管復(fù)雜，有時需要顯示局部血管的影像，利用后處理工作站切割軟件實施切割并結(jié)合相應(yīng)的體位變換能夠清楚顯示局部血管的形態(tài)［4-7］。切除骨膜上的異常血管是治療和預(yù)防頭皮巨大動靜脈畸形復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在［8］，故在診斷過程中，仔細區(qū)分畸形血管的走形及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，對治療和預(yù)防本病復(fù)發(fā)有重要意義，CTA對此有明顯優(yōu)勢。本文利用VR、MIP、MPR技術(shù)，結(jié)合切割軟件運用，不但清楚顯示了頭皮巨大動靜脈畸形的影像，并且對其周圍組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)大小及病理變化都有清楚直觀的顯示。

頭皮巨大動靜脈畸形屬于罕見病例［8-10］，作者仔細檢索國內(nèi)主要生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，關(guān)于頭皮巨大動靜脈畸形均為個案報道，尚未見成組病例報道。本組病例雖然只有5例，但通過以上分析，作者認為CTA三維重建對于顱腦血管病變的部位、形態(tài)及程度可提供更詳盡的資料。能顯示動靜脈畸形的3種組成部分的空間關(guān)系及與顱骨結(jié)構(gòu)間的空間關(guān)系，在頭皮動靜脈畸形的篩查、診斷方面具有很高的診斷價值，能夠替代常規(guī)DSA檢查。

［1］Fisher-Jeffes ND，Domingo Z，Madden M，et al.Arteriovenous malformations of the scalp［J］.Neurosurgery，1995，36（3）：656-660.

［2］呂發(fā)金，謝鵬，羅天友，等.數(shù)字減影CT血管成像在蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷中的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（1）：45-48.

［3］薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：373-374.

［4］尤云峰，呂富榮，呂發(fā)金，等.CTA減影技術(shù)在腦動靜脈畸形診斷中的應(yīng)用價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（6）：779-781.

［5］Nagahata M，Abe Y，Ono S，et al.Bolus injection of contrast agents with various iodine concentrations and delivery rates for intracranial three-dimensional CT angiography：evaluation of intracranial arteriovenous contrast u-sing a multidetector-row CT scanner［J］.Radiat Med，2008，26（8）：494-498.

［6］Prestigiacomo CJ，Sabit A，He W，et al.Three dimensional CT angiography versus digital subtraction angiography in the detection of intracranial aneurysms in subarachnoid hemorrhage［J］.Neurointerv Surg，2010，2（4）：385-389.

［7］Mikami T，Hirano T，Sugino T，et al.Presurgical planning for arteriovenous malformations using multidetector row CT［J］.Neurosurg Rev，2012，35（3）：393-399.

［8］汪軍，洪志堅，袁斯明，等.皮膚擴張器在頭皮巨大動靜脈畸形治療中的應(yīng)用［J］.中國美容整形外科雜志，2009，20（1）：26-29.

［9］路遙，張帥.頭皮巨大動靜脈畸形1例［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（3）：172-173.

［10］王德韌.頭皮巨大動靜脈畸形1例［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（7）：1302-1303.