基于計(jì)劃行為理論探討老年人自我藥療中不合理用藥行為

鄒阿羅 陳永法

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京211198）

自我藥療行為是指?jìng)€(gè)體在沒有醫(yī)師處方的情況下選擇、使用藥品來處理自我認(rèn)識(shí)到的癥狀和疾病的行為，包括首次經(jīng)醫(yī)師診斷后的慢性病和常見病的控制與治療[1]。老年人是自我藥療的一個(gè)重要群體，隨著年齡增長身體器官功能衰退，尤其是肝功能減弱，使得60～ 70歲的老年人用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的概率比成年人高出2～4倍[2]。當(dāng)老年人進(jìn)行自我藥療時(shí)若用藥行為不合理，就可能給身體帶來健康風(fēng)險(xiǎn)甚至發(fā)生藥物不良事件。不合理用藥行為包括選擇藥品不當(dāng)、不能正確理解和按照說明書用藥、忽視用藥禁忌、不考慮個(gè)體生理特征等。因此，本研究以計(jì)劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）為基礎(chǔ)來分析老年人自我藥療中不合理用藥行為的影響因素。

1 理論基礎(chǔ)

TPB是Ajzen I在理性行為理論基礎(chǔ)提出的一種能有效預(yù)測(cè)和解釋行為決策過程的社會(huì)認(rèn)知理論模型[3]。Ajzen I認(rèn)為決定個(gè)體行為意向的主要因素不僅包括理性行為理論中個(gè)體的態(tài)度與主觀規(guī)范，還包括知覺行為控制因素[4]。個(gè)體的行為態(tài)度、主觀規(guī)范越積極，知覺行為控制力越高，則執(zhí)行目標(biāo)行為的意向越強(qiáng)，最終發(fā)生目標(biāo)行為的可能性越高。

在國內(nèi)外TPB已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的行為研究，包括就醫(yī)選擇行為、藥物成癮行為、醫(yī)療護(hù)理行為、飲食行為等，且絕大多數(shù)研究證實(shí)應(yīng)用TPB能顯著提高對(duì)行為的解釋力與預(yù)測(cè)力[5]。但是國內(nèi)暫時(shí)還沒有學(xué)者將該理論引入老年人自我藥療用藥行為的研究。由于“意向-行為”的關(guān)系目前已在多個(gè)領(lǐng)域得到證實(shí)，而行為意向的影響變量會(huì)因不同的環(huán)境和具體行為而有所差別[6]，故本文僅對(duì)老年人用藥行為意向的調(diào)節(jié)變量進(jìn)行研究。

2 老年人不合理用藥行為意向的TPB模型構(gòu)建

因TPB行為意向的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制這三元素不足以解釋不同領(lǐng)域所有的行為意向，研究者往往根據(jù)所研究的背景對(duì)行為意向模型進(jìn)行延伸研究，比如會(huì)增加一些調(diào)節(jié)變量如信任、過去行為、自我效能等，以進(jìn)一步提高模型的解釋能力[7]。由于行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制彼此的關(guān)聯(lián)作用最終可以通過綜合作用于行為意向體現(xiàn)出來。故在模型中這三者的關(guān)系不再重復(fù)研究。

基于TPB并結(jié)合研究對(duì)象的行為特點(diǎn)，構(gòu)建自我藥療中老年人不合理用藥行為意愿的影響因素理論模型，從行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3個(gè)方面對(duì)老年人自我藥療中不合理用藥行為意向進(jìn)行分析，如圖1所示。

圖1 老年人不合理用藥行為意向的TPB模型

2.1 老年人用藥行為意向中的用藥態(tài)度

行為態(tài)度是個(gè)體對(duì)行為的總體評(píng)價(jià)，它以個(gè)體所擁有的眾多有關(guān)行為可能結(jié)果的行為信念為基礎(chǔ)，分為行為信念強(qiáng)度和行為結(jié)果評(píng)價(jià)兩部分，指?jìng)€(gè)人對(duì)某種特定行為的評(píng)價(jià)經(jīng)過概念化之后所持有的負(fù)面或正面的感覺和想法。也就是說，當(dāng)個(gè)人認(rèn)為執(zhí)行某行為可能會(huì)帶來好的、愉快的結(jié)果，那么他對(duì)該行為的整體態(tài)度是正向且重視的，從而產(chǎn)生執(zhí)行該行為的意向。

老年人自我藥療中的用藥態(tài)度，受過去用藥行為、藥效期望程度及背景知識(shí)三方面的影響，可能會(huì)產(chǎn)生不合理的用藥行為，導(dǎo)致一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.1 過去用藥行為 許多研究者在研究行為態(tài)度時(shí)增添“過去行為”這個(gè)變量來了解過去行為的影響作用。研究證實(shí)，過去行為確實(shí)會(huì)作用于行為態(tài)度，正向影響行為意向[8-9]。當(dāng)個(gè)人能從過去行為中獲得許多正面感受，則對(duì)該行為的態(tài)度會(huì)更偏好，而此正向態(tài)度又會(huì)增加重復(fù)該行為的意向。Ouellette JA[10]研究表明，過去行為不僅影響行為態(tài)度，還能直接影響未來行為意向，尤其當(dāng)個(gè)體行為意向不穩(wěn)固時(shí)，過去行為對(duì)于未來行為的預(yù)測(cè)具有十分重要的作用。進(jìn)行自我藥療的老年人大多需要經(jīng)常用藥并根據(jù)身體狀況的變化及時(shí)調(diào)整用藥品種，以往的用藥行為會(huì)在老年人心中留下一定的印象，進(jìn)而影響其未來用藥的行為態(tài)度和用藥意向。

2.1.2 藥效期望程度 需自我藥療的老年人群體由于受到各種疾病或慢性病的困擾需長期用藥，隨著時(shí)間的推移，其晚年生活的身心愉悅指數(shù)逐漸降低，老年人用藥主要考慮的問題是能否有效地治愈或減輕身體的不適癥狀，其用藥焦點(diǎn)主要集中在藥品的治療效果上，即對(duì)藥效的期望程度。當(dāng)老年人急切想要治愈某種疾病或快速緩解某種不適癥狀，即對(duì)藥效期望程度較高時(shí)，選擇新的用藥方式的用藥態(tài)度就比較積極，從而影響其用藥行為意向，進(jìn)而可能發(fā)生藥品選擇不當(dāng)、隨意增減用藥量等不合理用藥行為。

2.1.3 知識(shí)背景 知識(shí)背景對(duì)解釋特定行為有著重要的作用，它影響行為意向的各個(gè)因素，Casper ES[11]的研究證實(shí)了知識(shí)背景與行為意向之間的正向關(guān)系。知識(shí)背景包括醫(yī)藥知識(shí)和文化背景。由于自我藥療是在沒有專業(yè)人士直接指導(dǎo)下的自主用藥，老年人自身的醫(yī)藥知識(shí)就對(duì)他們能否進(jìn)行合理的用藥行為格外重要。據(jù)調(diào)查[12]，掌握較豐富自我藥療相關(guān)醫(yī)藥知識(shí)的老年人，能表現(xiàn)出較好的合理用藥行為；相對(duì)缺乏對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的了解則可能導(dǎo)致濫用、誤用藥品以及不按藥品說明書用藥等不合理用藥行為的發(fā)生。另外，文化背景也是影響老年人用藥情況的因素之一，不同文化背景的老年人用藥情況差別較大[13]，文化程度越高的老年人對(duì)安全用藥和合理用藥行為的理解度也越高。知識(shí)背景越豐富的老年人在選擇服藥的藥品品種時(shí)越不容易受到外在因素的影響。

2.2 老年人用藥行為意向中的主觀規(guī)范

主觀規(guī)范是TPB中反映社會(huì)影響因素的重要變量[14]，即個(gè)體在實(shí)施某種行為時(shí)所感知到社會(huì)壓力的總和，它反映了外界客觀因素對(duì)于個(gè)體行為決策的影響。一般說來主觀規(guī)范受兩方面的影響：一是規(guī)范信念，指?jìng)€(gè)體主觀認(rèn)為重要他人是否支持其執(zhí)行某特定行為；二是順從動(dòng)機(jī)，指?jìng)€(gè)體在執(zhí)行這一特定行為時(shí)順從他人行為意見的程度。研究表明，主觀規(guī)范的影響變量不僅應(yīng)包括規(guī)范信念（個(gè)體認(rèn)為重要他人認(rèn)為他們應(yīng)該怎樣做），還應(yīng)包含示范性規(guī)范（個(gè)體認(rèn)為重要他人怎么做）[15]。Campo S等[16]在研究學(xué)生酗酒行為時(shí)即發(fā)現(xiàn)如果學(xué)生能感知到他的朋友有酗酒行為，那么他自己酗酒的可能性也越大。結(jié)合老年人具體的用藥行為決策過程，主觀規(guī)范主要反映在重要他人影響和媒介廣告作用兩方面。

2.2.1 重要他人影響 重要他人對(duì)本研究中的個(gè)體來說主要指親戚、朋友、醫(yī)師、藥師及一些健康組織團(tuán)體的成員。一方面，重要他人對(duì)個(gè)體不合理用藥行為的態(tài)度能直接影響個(gè)體最終用藥行為的實(shí)施。另一方面，有些個(gè)體由于缺乏自主判斷的信心，有一定的從眾心理，對(duì)于新品種藥物的選擇和多種藥品同時(shí)給藥的方式上猶豫不定，此種情況下重要他人的用藥意見和他們的用藥行為便成為個(gè)體最為便捷、安全的行為參照標(biāo)準(zhǔn)。因此，盡管個(gè)體認(rèn)為重要他人不支持他要實(shí)施的不合理用藥行為，若重要他人自己在用藥過程中也存在不合理行為時(shí)，最終也將影響老年人的不合理用藥行為意向。

2.2.2 媒介廣告作用 使用不當(dāng)藥品屬于不合理用藥行為中的一種。對(duì)于處方藥和非處方藥的廣告內(nèi)容和廣告發(fā)布平臺(tái)，《中華人民共和國藥品管理法》第六十條和第六十一條以及《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》第十二條中有明確規(guī)定：處方藥只準(zhǔn)在指定專業(yè)刊物進(jìn)行介紹，非處方藥經(jīng)審批可以在大眾傳播媒介進(jìn)行宣傳。廣告的內(nèi)容以原國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說明書為準(zhǔn)，不得含有任意夸大和篡改后不科學(xué)的表示功效的斷言或保證的虛假內(nèi)容；更不得利用相關(guān)專家、學(xué)者、醫(yī)師、患者的名義和形象作藥效證明。然而出于經(jīng)濟(jì)利益，某些電視臺(tái)、報(bào)刊和廣播隨處可見不斷重復(fù)播放的大量違規(guī)藥品廣告。盡管這些廣告看起來很荒誕，但是在不斷重復(fù)加深印象的過程中，廣告中的“權(quán)威人士”、“國際認(rèn)證”及眾多“患友”的具體實(shí)例，綜合起來會(huì)讓長期受疾病折磨的老年人產(chǎn)生一種順從動(dòng)機(jī)從而選擇購買這些廣告藥品，最終產(chǎn)生不合理的用藥行為。

2.3 老年人用藥行為意向中的知覺行為控制

知覺行為控制表示個(gè)體在實(shí)施特定行為時(shí)所感知到容易或困難的程度，它反映個(gè)體對(duì)于促進(jìn)或者阻礙特定行為執(zhí)行的行為因素的感知。一般分為內(nèi)部知覺因素（如個(gè)人能力、意志力等）和外部知覺因素（如外部資源、機(jī)遇、風(fēng)險(xiǎn)等）。當(dāng)認(rèn)為自己所掌握的資源愈多、意志力愈強(qiáng)，預(yù)期的阻礙愈少，則個(gè)體對(duì)行為的知覺行為控制就愈強(qiáng)[17]。在自我藥療的用藥過程中，老年人不合理用藥行為的難易程度就受到自我效能和用藥風(fēng)險(xiǎn)感知兩方面的控制。

2.3.1 自我效能 自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己執(zhí)行目標(biāo)行為能力大小的主觀判斷，即是否有能力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)行為，達(dá)到預(yù)期結(jié)果的信心。有研究認(rèn)為，個(gè)體對(duì)完成特定行為能力的自信心是決定其是否產(chǎn)生該行為意向和行為的一個(gè)重要因素[18]。老年人由于記憶力、聽力及視力的明顯衰退，日常生活能力下降，認(rèn)知能力不足，依賴性增強(qiáng)，且老年人服用的藥品種類繁多，治療方案及給藥方式復(fù)雜，此種情況極易造成老年人出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服、多服和重復(fù)服藥等不合理的用藥行為[19]。在以上諸多因素的影響下，老年人合理用藥的自信心降低，不自主地引發(fā)不合理用藥意愿的產(chǎn)生。

2.3.2 用藥風(fēng)險(xiǎn)感知 調(diào)查顯示，自我藥療時(shí)52.90%的人頻繁更換藥品，57.01%的人隨意增減用藥療程，55.18%的人隨意增減用藥劑量，還有35.67%的人用藥時(shí)不考慮自己的年齡、體質(zhì)等個(gè)體生理特點(diǎn)[20]。以上數(shù)據(jù)一定程度上說明個(gè)體對(duì)用藥風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足而主觀地隨意更改用藥行為。風(fēng)險(xiǎn)感知是老年人用藥行為意愿的重要決定因素。由于老年人無法正確評(píng)估由不合理用藥行為帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)，用藥風(fēng)險(xiǎn)感知弱，從而增加不合理用藥的行為意向。

3 建議

通過對(duì)老年人不合理用藥行為意向的影響因素進(jìn)行分析構(gòu)建的TPB理論模型，認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，以減少老年人在自我藥療中不合理用藥行為。

3.1 加強(qiáng)藥品廣告監(jiān)督管理

由于當(dāng)前藥品廣告監(jiān)督不力、市場(chǎng)混亂，藥品虛假宣傳，迎合老年人的迫切心理隨意夸大藥品的藥效，誤導(dǎo)自我藥療，導(dǎo)致老年人根據(jù)廣告選擇用藥。因此，藥品監(jiān)管部門和工商部門應(yīng)加大藥品廣告的審核與市場(chǎng)監(jiān)管的力度，保證老年人從藥品廣告中獲得真實(shí)、可靠的藥品信息。

3.2 規(guī)范藥品包裝、標(biāo)簽和說明書

若老年人不能正確閱讀藥品說明書或?qū)ζ湟恢虢?，自我藥療時(shí)就可能不恰當(dāng)使用藥品。藥品監(jiān)管部門應(yīng)規(guī)范藥品包裝、標(biāo)簽和說明書，使藥品標(biāo)簽、說明書的內(nèi)容易于理解，同時(shí)體現(xiàn)藥品相關(guān)信息的真實(shí)、一致和完整性，便于老年人理解藥品療效及掌握正確藥品服用方法。

3.3 建立規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)體系

零售藥店的藥師是老年人在自我藥療中獲取藥品信息的主要渠道之一。其專業(yè)素質(zhì)，對(duì)藥品知識(shí)、用藥方法和用藥禁忌的了解程度在很大程度上影響老年人在自我藥療中的用藥質(zhì)量。但目前我國對(duì)零售藥店中藥師開展藥學(xué)服務(wù)尚無規(guī)范化管理的實(shí)施細(xì)則，為提供有效藥學(xué)服務(wù)，確保老年人在自我藥療中用藥安全有效，有必要建立規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)體系，強(qiáng)化對(duì)零售藥店中藥師的管理。

3.4 積極開展安全用藥知識(shí)的宣傳

老年人憑經(jīng)驗(yàn)用藥、隨意增減藥物用量、模仿他人用藥、不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥、重復(fù)用藥等不合理的用藥行為多因其用藥知識(shí)薄弱引起。藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥房、醫(yī)藥工作者應(yīng)共同努力，定期開展安全用藥知識(shí)的宣傳活動(dòng)，如分發(fā)安全用藥小冊(cè)子，普及安全用藥知識(shí)，樹立合理用藥的意識(shí)，對(duì)不合格的藥品實(shí)行統(tǒng)一回收、統(tǒng)一銷毀，消除用藥安全隱患，減少不合理用藥現(xiàn)象。

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