前瞻性記憶測(cè)驗(yàn)對(duì)精神分裂癥患者的臨床信度和效度①

王林平，謝孟杰，鄒義壯，郜肖肖，張勇，溫玉杰，鄭文靜

前瞻性記憶(prospective memory,PM)是指對(duì)將來所從事活動(dòng)的記憶[1]。Einstein等按任務(wù)類型，把PM分為基于事件的前瞻性記憶(event-based prospective memory,EBPM)和基于時(shí)間的PM(time-based prospective memory,TBPM)兩類[1]。目前，評(píng)估PM的方法有問卷調(diào)查、心理測(cè)試和實(shí)驗(yàn)室研究三種。問卷調(diào)查多以自我報(bào)告的方式進(jìn)行；而用于評(píng)定該記憶的心理測(cè)試量表目前還很少，Rivermead行為記憶測(cè)試(Rivermead behavioral memory test,RBMT)是唯一包含PM項(xiàng)目的行為記憶測(cè)試量表。Einstein和McDanie于1990年首創(chuàng)PM實(shí)驗(yàn)室研究模式[1]。這些評(píng)估方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前PM研究應(yīng)用較多的方法還是源于Einstein和McDaniel于1990年創(chuàng)立的雙重任務(wù)研究范式。為了把雙重任務(wù)研究范式推廣到臨床，我們編制了“前瞻性記憶測(cè)驗(yàn)”。現(xiàn)將測(cè)驗(yàn)的編制過程及其對(duì)精神分裂癥患者的信度、效度檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 編制與施測(cè)

測(cè)驗(yàn)的PM任務(wù)以Einstein和McDaniel的雙重任務(wù)范式[1]為基礎(chǔ)，并參考Wang等的設(shè)計(jì)方式[2]，采用計(jì)算機(jī)呈現(xiàn)，主要測(cè)量TBPM和EBPM兩個(gè)維度(分測(cè)驗(yàn))。

在EBPM分測(cè)驗(yàn)中，在屏幕中央呈現(xiàn)3個(gè)或4個(gè)字的詞語，要求被試判斷這些詞語中的字?jǐn)?shù)，3個(gè)字時(shí)，要求被試按外接鍵盤上的“1”鍵；四個(gè)字時(shí)，要求被試按外接鍵盤上的“4”鍵(這被定義為當(dāng)前任務(wù))；如果詞語中有動(dòng)物名出現(xiàn)(如“九牛一毛”)，不管詞語是3個(gè)字還是4個(gè)字，都要求被試按紅色鍵(這被定義為PM任務(wù))。告知被試當(dāng)前任務(wù)和PM任務(wù)同樣重要。

本段測(cè)驗(yàn)中，總共會(huì)出現(xiàn)5個(gè)帶有PM任務(wù)的詞語，相鄰PM任務(wù)出現(xiàn)的時(shí)間間隔為1 min左右，動(dòng)物名都是普通和常見的，如兔、羊、牛、雞、馬。當(dāng)前任務(wù)的詞語取自小學(xué)課本。詞語以72磅黑色宋體呈現(xiàn)在白色背景的屏幕上，呈現(xiàn)時(shí)間為1500 ms，之后出現(xiàn)白屏，白屏?xí)r間在1000 ms、1500 ms、2000 ms、2500 ms中隨機(jī)產(chǎn)生。預(yù)測(cè)驗(yàn)證明，被試有足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。

在TBPM中，除了PM任務(wù)不同外，其余都和EBPM分測(cè)驗(yàn)相同。這時(shí)所有的詞語中都不會(huì)出現(xiàn)動(dòng)物的名字，而是將一個(gè)數(shù)字鐘表放在被試面前的電腦旁(鍵盤右上方)，要求被試在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中都關(guān)注鐘表上的時(shí)間，在整分鐘的時(shí)候(如08：08：00)要求被試按紅色鍵(這是詞匯-時(shí)間的PM任務(wù))。本段測(cè)驗(yàn)總共需要按紅色鍵5～6次，記錄前面5次的反應(yīng)，被試按下紅色鍵的時(shí)間在整分鐘的前后5 s內(nèi)都算正確。

以上2個(gè)測(cè)驗(yàn)各持續(xù)6 min左右。在正式測(cè)驗(yàn)開始前都有約0.5 min練習(xí)時(shí)間(練習(xí)中不會(huì)出現(xiàn)PM任務(wù))，練習(xí)結(jié)束后確認(rèn)被試?yán)斫饬巳蝿?wù)要求。如果有不明白的會(huì)再次向被試解釋，必要時(shí)會(huì)多給一次練習(xí)。被試表示完全理解任務(wù)要求后，開始正式測(cè)驗(yàn)。每段測(cè)驗(yàn)結(jié)束后詢問被試剛才的任務(wù)要求是什么，考察被試是否記得任務(wù)的要求。

整個(gè)施測(cè)工作由3名經(jīng)過培訓(xùn)后熟練掌握測(cè)驗(yàn)施測(cè)方法的主試負(fù)責(zé)。

被試的PM任務(wù)成績?yōu)楸辉囌_按下外接鍵盤紅色鍵的比率。EBPM和TBPM兩個(gè)分測(cè)試各包括5個(gè)PM任務(wù)，測(cè)驗(yàn)總分為兩個(gè)分測(cè)驗(yàn)的均值。

1.2 研究對(duì)象

精神分裂癥患者為2012年8～12月北京回龍觀醫(yī)院住院患者；樣本采用方便取樣法。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查病人版(Structured Clinical Interview for DSM-ⅣAxisⅠ Disorders Patient Edition,SCID-Ⅰ/P)[3]確定診斷，符合精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(Diagnostic and Statistical Mannul of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②病情穩(wěn)定，且當(dāng)前服用非典型抗精神病藥物；③年齡18～55歲；④小學(xué)文化程度或以上，且能理解研究的要求；⑤可接受神經(jīng)心理檢查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有藥物/酒精濫用史；②過去1個(gè)月接受過電休克治療；③存在嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性病變；④有顱腦損傷史及精神發(fā)育遲滯；⑤嚴(yán)重不合作；⑥存在聽覺或視覺障礙。

共入組40例，其中男性21例，女性19例；年齡18～42歲，平均(25±5)歲；受教育年限11～18年，平均(13±3)年；入組時(shí)診斷類型：偏執(zhí)型21例，未分化型17例，瓦解型1例，殘留型1例。

健康對(duì)照組來源于社會(huì)招募。入組標(biāo)準(zhǔn)：①18～55歲；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重大精神心理疾??；②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦外傷所致意識(shí)喪失1 h以上的確切病史；③精神發(fā)育遲滯或廣泛性發(fā)育障礙；④正在或72 h內(nèi)服用過抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，或提高認(rèn)知功能的藥物，或服用麻醉藥品用以止痛；⑤嚴(yán)重持續(xù)性酒精或藥物濫用史，≥10年或測(cè)試前3 d內(nèi)，每日飲酒超過4次；⑥存在聽覺或視覺障礙。

共入組30例，其中男性13例，女性17例；年齡18～42歲，平均(24±5)歲；受教育年限11～21年，平均(14±3)年。

兩組被試在性別、年齡、受教育程度上無顯著性差異(P＞0.05)。本研究經(jīng)北京回龍觀醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，在取得正式批準(zhǔn)并獲得患者及家屬簽署知情同意后開展。

1.3 研究方法

1.3.1 效度評(píng)估 測(cè)驗(yàn)的編制根據(jù)PM的結(jié)構(gòu)進(jìn)行，包含了兩個(gè)維度，因此采用探索性因子分析檢測(cè)測(cè)驗(yàn)的結(jié)構(gòu)效度。

被試的記憶商(memory quotient,MQ)采用中國韋氏記憶測(cè)驗(yàn)第四版(Wechsler Memory Scale-Fourth Edition,WMS-Ⅳ)[5]評(píng)估，重點(diǎn)描述視覺再現(xiàn)(visual reproduction,VR)、邏輯記憶(logic memory,LM)以及空間疊加(spatial addition,SA)分測(cè)驗(yàn)，其中VR和LM又分為即時(shí)記憶和延遲記憶兩部分，VR評(píng)估視覺記憶，LM評(píng)估回顧性記憶，SA評(píng)估工作記憶。WMS-Ⅳ總分(即MQ)及其各分測(cè)驗(yàn)用來評(píng)估PM測(cè)驗(yàn)的平行效度。

1.3.2 信度評(píng)估 分半信度采用奇偶分半的方法進(jìn)行；內(nèi)部一致性信度用10個(gè)PM任務(wù)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組量表各項(xiàng)目及總分的評(píng)分見表1。

表1 兩組PM、WMS-ⅣMQ及分測(cè)驗(yàn)評(píng)分

2.2 效度

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度 因子分析提取到兩個(gè)主因子，共解釋整個(gè)測(cè)驗(yàn)變異量的46.1%。以負(fù)荷量≥0.4作為選擇因子條目的標(biāo)準(zhǔn)，因子1包括TBPM5、TBPM2、EBPM 3、TBPM4、TBPM1共5個(gè)條目，可概括為基于時(shí)間的前瞻性記憶因子；因子2包括EBPM2、EBPM4、TBPM3、EBPM5、EBPM1共4個(gè)條目，可概括為基于事件的前瞻性記憶因子。見表2。

2.2.2 平行效度 精神分裂癥PM測(cè)驗(yàn)總分與MQ、VR-即時(shí)、VR-延遲、LM-即時(shí)、SA正相關(guān)；EBPM與MQ、VR-即時(shí)、VR-延遲、LM-即時(shí)、SA正相關(guān)；TBPM與MQ、VR-即時(shí)、VR-延遲、SA正相關(guān)。LM-延遲與EBPM、TBPM及PM總分均無顯著相關(guān)性，LM-即時(shí)與TBPM也無顯著相關(guān)性。見表3。

表2 PM測(cè)驗(yàn)各條目因子負(fù)荷

表3 精神分裂癥組PM測(cè)驗(yàn)與WMS-ⅣMQ及分測(cè)驗(yàn)評(píng)分的相關(guān)性(r,n=40)

2.2.3 區(qū)分效度 精神分裂癥組PM測(cè)驗(yàn)總分及分測(cè)驗(yàn)評(píng)分均顯著低于健康對(duì)照組(P＜0.001)。見表4。

表4 兩組PM測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較

2.2.4 特異度和靈敏度 用TBPM分測(cè)驗(yàn)評(píng)分和EBPM分測(cè)驗(yàn)評(píng)分對(duì)精神分裂癥診斷進(jìn)行逐步判別分析，結(jié)果TBPM分測(cè)驗(yàn)評(píng)分和EBPM分測(cè)驗(yàn)評(píng)分均進(jìn)入判別公式，其判別特異度為93.3%，靈敏度為72.5%，符合率為81.4%。

受試者工作特征(ROC)曲線下面積為88.3%。見圖1。特異性為93.3%，敏感性為72.5%，符合率為81.4%。

2.3 信度

2.3.1 內(nèi)部一致性信度 各條目分與測(cè)驗(yàn)總分之間的平均相關(guān)系數(shù)為0.54，Cronbach's α=0.76。TBPM各條目與測(cè)驗(yàn)評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.44～0.80，平均0.65；EBPM各條目與測(cè)驗(yàn)評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.48～0.70，平均0.58。TBPM 的 Cronbach's α=0.68，EBPM 的 Cronbach's α=0.59。

2.3.2 分半信度 用奇偶分半的方法將10個(gè)條目分成兩部分，兩部分累計(jì)分的顯著相關(guān)(r=0.65,P＜0.001)。

圖1 PM測(cè)驗(yàn)的受試者工作特征曲線

3 討論

PM損傷是精神分裂癥常見癥狀，正確評(píng)估PM損傷程度對(duì)精神分裂癥的治療、康復(fù)以及預(yù)防有重要指導(dǎo)作用。Einstein等把PM分為2類：EBPM和TBPM[1]。我們編制的PM測(cè)驗(yàn)主要測(cè)量EBPM和TBPM，可以同時(shí)得出測(cè)驗(yàn)總分及EBPM和TBPM兩分測(cè)驗(yàn)評(píng)分，便于了解患者基于時(shí)間和基于事件的PM水平。

因子分析提取到兩個(gè)主因子，能夠解釋總方差的46.1%，表明PM測(cè)驗(yàn)?zāi)軌蜉^為真實(shí)地反映精神分裂癥PM的情況。提取的兩個(gè)主因子中，具體條目與設(shè)計(jì)有少量交叉，其中EBPM3被歸到TBPM因子，而TBPM3則被歸到EBPM因子；但兩者的因子載荷相差并不太多(0.56 vs.0.42，0.31 vs.0.47)，可能兩個(gè)因子都是基于前瞻性記憶測(cè)驗(yàn)的原因。我們認(rèn)為這對(duì)測(cè)驗(yàn)結(jié)構(gòu)影響不是很大，未予剔除。總體來看，測(cè)驗(yàn)的結(jié)構(gòu)效度較好，能夠體現(xiàn)基于時(shí)間和基于事件的PM內(nèi)容，滿足測(cè)驗(yàn)的理論框架。

PM與MQ、視覺記憶[6-7]、回顧性記憶[7-8]及工作記憶[2,8]顯著相關(guān)，提示PM功能可能需要基本記憶功能的支撐，不可能完全獨(dú)立于傳統(tǒng)的記憶功能，如即刻記憶、延遲記憶、工作記憶等。

經(jīng)過臨床病例檢驗(yàn)，PM測(cè)驗(yàn)具有一定的臨床區(qū)分效度。精神分裂癥組PM評(píng)分顯著低于健康對(duì)照PM評(píng)分。判別分析顯示，PM評(píng)分在區(qū)分精神分裂癥和健康對(duì)照中的特異性為93.3%，敏感性為72.5%，符合率為81.4%；ROC曲線分析與判別分析結(jié)果一致。

PM測(cè)驗(yàn)具有很好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。由于患者周轉(zhuǎn)較快，只有在今后補(bǔ)充PM測(cè)驗(yàn)的重測(cè)信度。我們的測(cè)驗(yàn)范式與Wang等的研究結(jié)果類似，其PM研究范式中，EBPM的重測(cè)信度為0.62，TBPM的重測(cè)信度為0.55[9]。

本研究顯示，PM測(cè)驗(yàn)?zāi)軌虮容^合理地反映PM的組成特點(diǎn)，具有比較理想的信度和效度，值得進(jìn)一步深入研究。

本研究存在以下局限性：①測(cè)驗(yàn)條目數(shù)偏少，時(shí)間短，需要進(jìn)一步增加測(cè)驗(yàn)條目數(shù)和時(shí)間長度；②本研究只局限于PM測(cè)驗(yàn)在精神分裂癥患者中的應(yīng)用，不能代表其在正常人群中應(yīng)用的信效度，今后將增加正常人的信效度和常模分析。

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