社區(qū)老年輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知損害特點(diǎn)

孫景賢 曾 慧 張雪晴 王曉松 劉夢(mèng)姣 (中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

老年期癡呆的發(fā)病率隨增齡逐年上升，已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。由于其伴發(fā)的病理變化難以逆轉(zhuǎn)，中晚期治療效果不佳，因此防止或延緩老年期癡呆的發(fā)生成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是介于正常老化與輕度老年期癡呆之間的一種臨床狀態(tài)。MCI患者是老年期癡呆的高危人群，研究顯示〔1〕，每年有10% ～15%的MCI患者進(jìn)展為阿爾茨海默病(AD)，而對(duì)照人群每年AD的發(fā)病率僅為1.1%。因此，分析社區(qū)老年MCI患者的認(rèn)知損害特點(diǎn)，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預(yù)MCI患者，預(yù)防或延緩MCI向老年期癡呆的轉(zhuǎn)化，意義重大。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年3月至2012年6月采取三階段抽樣，隨機(jī)抽取湖南省長(zhǎng)沙市5個(gè)行政區(qū)(芙蓉區(qū)、天心區(qū)、岳麓區(qū)、開福區(qū)、雨花區(qū))中的3個(gè)行政區(qū)，從每個(gè)行政區(qū)隨機(jī)抽取2個(gè)街道，再分別從6個(gè)街道所下屬的居委會(huì)中隨機(jī)抽取1個(gè)居委會(huì)，獲得居委會(huì)的同意和配合后，根據(jù)第六次全國(guó)人口普查資料，按門牌號(hào)從每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)抽取273例，共1 638例老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):60歲以上;無(wú)溝通障礙;自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的聽力、視力障礙;已知的明顯認(rèn)知功能障礙;有精神疾病者。樣本量計(jì)算根據(jù)公式:n=(ua/δ)2p(1-p)，n為樣本量大小，ua為正態(tài)分布中累積概率等于a/2時(shí)的u值，p為估計(jì)的MCI患病率，參考北京標(biāo)準(zhǔn)化的MCI患病率8.9%〔2〕，α =0.05，δ=1.5%，計(jì)算樣本量為 1 385 人。在此基礎(chǔ)上，增加20%的樣本量，最終確定樣本量為1 662人。由于外出，不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)等原因，最終實(shí)際篩查例數(shù)為1 578人。對(duì)于蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)分值低于界值，有主訴記憶障礙或家屬訴其有明顯記憶障礙而日常生活能力(ADL)無(wú)明顯障礙者，由神經(jīng)科醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生結(jié)合簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)及臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)等進(jìn)行MCI臨床診斷，最終獲得229例MCI患者?；颊呔螾etersen〔1〕的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn):①主訴記憶障礙(最好有知情者證實(shí));②客觀檢查(如神經(jīng)心理檢查)存在某一認(rèn)知方面的變化，或與同年齡和同等教育程度者比較存在記憶損害;③總體認(rèn)知功能正常;④日常生活能力保持完好;⑤尚不能診斷癡呆?；颊吣挲g60～90歲，平均年齡(70.24±6.986)歲;男90例(39.3%)，女139例(60.7%);文盲 8例(3.5%)，小學(xué) 93例(40.6%)，初中 55例(24.0%)，高中或中專及以上 73例(31.9%);喪偶59例(25.8%)，離異8例(3.5%)，有配偶162例(70.7%);獨(dú)居33例(14.4%)，非獨(dú)居196例(85.6%);退休月收入2 000元以上46例(20.1%)，1 000～2 000元122例(53.3)，低于1 000元8例(3.5%)，無(wú)收入53例(23.1%);患有慢性病174例(76.0%)，無(wú)慢性病55例(24.0%);規(guī)律鍛煉身體171例(74.7%)，不鍛煉身體58例(25.3%)。

1.2 研究方法

1.2.1 神經(jīng)心理評(píng)估工具 所有研究對(duì)象均接受蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表〔3〕(MoCA)、日常生活能力量表〔4〕(ADL)、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表〔5〕(MMSE)、臨床癡呆評(píng)定量表〔6〕(CDR)等量表測(cè)試。MoCA是由Nasreddine等〔3〕經(jīng)過(guò)大量的臨床探索研制而成的高效快速的MCI專用篩查工具，包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等8個(gè)方面的認(rèn)知評(píng)估，共計(jì)30分，如果受試者受教育年限小于12年，在測(cè)試結(jié)果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高認(rèn)知功能越好，26分或以上為正常，測(cè)試時(shí)間約10 min。中文版MoCA 具有很好的信效度〔7〕，重測(cè)信度0.857，Cronbach α 系數(shù)0.818，內(nèi)容效度相關(guān)系數(shù)在0.5～0.9之間。

1.2.2 資料收集方法 篩查由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士、護(hù)理專業(yè)在讀研究生入戶完成。所有調(diào)查人員均使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，為獲得真實(shí)效果，本調(diào)查采用“一對(duì)一”單獨(dú)交談方式完成。所有調(diào)查對(duì)象均進(jìn)行一般資料問(wèn)卷、MoCA、ADL、MMSE及CDR測(cè)試，對(duì)于篩查提示認(rèn)知功能異常和主訴有記憶障礙者，再由?？漆t(yī)生進(jìn)行MCI臨床診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年MCI患者M(jìn)oCA各認(rèn)知域障礙發(fā)生情況 Mo-CA共8個(gè)亞項(xiàng)，其中瞬時(shí)記憶不計(jì)分，其余7個(gè)認(rèn)知域中，認(rèn)知障礙發(fā)生率按從高到低排序，依次是延遲回憶(97.82%)、視空間與執(zhí)行功能(95.63%)、抽象(83.84%)、注意(63.76%)、命名(43.67%)、語(yǔ)言(40.61%)、定向(19.65%)。

2.2 社區(qū)老年MCI患者M(jìn)oCA各認(rèn)知域得分與總分的相關(guān)關(guān)系 MoCA各認(rèn)知域得分與總分均呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)，按照相關(guān)系數(shù)r從高到低排序，依次是延遲回憶、視空間與執(zhí)行功能、注意、語(yǔ)言、抽象、命名、定向，見表1。

表1 社區(qū)老年MCI患者M(jìn)oCA各認(rèn)知域得分及其與總分的相關(guān)性(n=229)

2.3 社區(qū)老年MCI患者M(jìn)oCA得分的多因素分析 多因素分析以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、經(jīng)濟(jì)狀況、是否患慢性病、是否吸煙、是否飲酒、是否規(guī)律鍛煉身體為自變量，以MoCA得分為因變量，進(jìn)行逐步回歸分析，最終文化程度、年齡和經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)入方程(F=17.091，P=0.000)，見表2。

表2 社區(qū)老年MCI患者M(jìn)oCA總得分影響因素的逐步回歸分析(n=229)

3 討論

認(rèn)知功能障礙尤其是老年期癡呆的病理變化難以逆轉(zhuǎn)，目前尚無(wú)特效治療方法，嚴(yán)重降低了老年人的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能減退并采取針對(duì)性干預(yù)措施預(yù)防或延緩認(rèn)知功能的減退意義重大。神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)被認(rèn)為是早期診斷認(rèn)知功能減退的有力工具，甚至在影像結(jié)構(gòu)變化之前就可通過(guò)測(cè)試發(fā)現(xiàn)異常，為篩查和診斷提供較為客觀的依據(jù)。MoCA是一簡(jiǎn)便、快速、經(jīng)濟(jì)的認(rèn)知障礙篩查量表，其涵蓋了重要的認(rèn)知領(lǐng)域，能較全面地評(píng)估老年人的認(rèn)知功能〔8，9〕。MoCA項(xiàng)目容易理解，并附有詳細(xì)說(shuō)明，可操作性強(qiáng)，評(píng)定員經(jīng)過(guò)短暫培訓(xùn)即可掌握，并且因其易懂、耗時(shí)短及趣味性也易得到受檢者的配合，在整個(gè)篩查中的完成率很高，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究的研究對(duì)象直接來(lái)源于社區(qū)，因此能更好地反映社區(qū)常態(tài)老年人認(rèn)知障礙的特點(diǎn)，研究結(jié)果具有廣泛的代表性。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年MCI患者的延遲回憶、視空間與執(zhí)行功能、抽象、注意、命名、語(yǔ)言、定向功能均有受損，但受損并非均等程度。延遲回憶障礙是社區(qū)老年MCI患者認(rèn)知域障礙中最明顯的，這與多項(xiàng)研究結(jié)果相一致〔8，10〕。延遲回憶能力減退出現(xiàn)的較早，程度較明顯，可能是MCI向老年期癡呆轉(zhuǎn)化的重要預(yù)測(cè)因子〔10〕，因此通過(guò)測(cè)試延遲回憶能力有助于早期篩查和發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能減退者。在本研究中，多名MCI患者反映他們可以清晰地記得自己小時(shí)候或年輕時(shí)發(fā)生的事情，因此覺得自己不是MCI患者。這是因?yàn)?，雖然MCI患者情景記憶損害顯著，關(guān)于情景記憶編碼和提取的大腦區(qū)域萎縮較明顯，但關(guān)于自傳式記憶提取的大腦激活過(guò)程和正常人群沒有差異〔11〕。這提示情景記憶和自傳式記憶的處理和提取過(guò)程是通過(guò)不同的神經(jīng)通路實(shí)現(xiàn)的，而MCI患者的自傳式記憶處理通路沒有受到影響。

視空間和執(zhí)行功能的減退也是MCI患者認(rèn)知損害的重要特點(diǎn)。和正常老年人相比，MCI患者在執(zhí)行視空間工作記憶任務(wù)時(shí)右側(cè)額中回和額上回皮質(zhì)活動(dòng)減弱，這導(dǎo)致了MCI患者視空間功能減退，并可能是認(rèn)知功能減退的早期標(biāo)記〔12〕。Gao等〔13〕的研究顯示視空間功能較差的MCI患者更易轉(zhuǎn)化為AD。Johnson等〔14〕對(duì)397例MCI患者和229例健康對(duì)照人群進(jìn)行了為期36個(gè)月的隨訪研究，結(jié)果顯示，MCI組患者在記憶、執(zhí)行功能、語(yǔ)言、注意和視空間功能等5個(gè)認(rèn)知域均出現(xiàn)了不同程度的減退，其中執(zhí)行功能減退的速度最快，其次是記憶;而對(duì)照組除了記憶外并未出現(xiàn)其他認(rèn)知域的減退。這提示非記憶認(rèn)知域功能的減退尤其是執(zhí)行功能的減退可以作為區(qū)分健康老年人和MCI患者的重要特征。

以往的研究認(rèn)為MCI患者計(jì)算與注意力功能是保留的〔3〕，本研究發(fā)現(xiàn)，MCI患者的計(jì)算能力下降較明顯。王延平等〔8〕對(duì)42例MCI患者和55例健康對(duì)照者進(jìn)行多項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)檢查，研究結(jié)果提示MCI患者注意力和記憶能力均較對(duì)照組下降。MCI患者抽象能力障礙的發(fā)生率也較高，這可能和腦部左側(cè)額中回、左側(cè)顳上回等多區(qū)域灰質(zhì)體積減少有關(guān)〔15〕。MCI患者的語(yǔ)言能力障礙多表現(xiàn)在重復(fù)具有較復(fù)雜語(yǔ)法結(jié)構(gòu)的話語(yǔ)上，這可能部分和中英文兩種語(yǔ)言習(xí)慣的差異有關(guān)，中文版MoCA直接將原量表中的英文句子翻譯成中文，句子較拗口。同時(shí)，由于各地口音的差異，該項(xiàng)目較易失分。部分MCI患者出現(xiàn)了命名障礙，筆者在大規(guī)模的篩查中發(fā)現(xiàn)，很多老年人覺得命名中的3種動(dòng)物較失真，動(dòng)物的主要特征不是很明顯，也可能影響該項(xiàng)目的得分。大部分MCI患者的地點(diǎn)定向能力是正常的，部分MCI患者可能有時(shí)間定向能力障礙，這和其他研究的結(jié)果是一致的〔8〕。

由于MCI的異質(zhì)性，MCI患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后存在很大差異，有的MCI患者長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)，有的則認(rèn)知功能不斷惡化直至進(jìn)展為老年期癡呆。本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度、年齡和經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)MCI患者的認(rèn)知功能影響較大。教育可對(duì)邏輯推理、抽象思維等高級(jí)皮層功能的發(fā)展提供持續(xù)的刺激，從而加強(qiáng)神經(jīng)元之間的聯(lián)結(jié)，使智商水平得以發(fā)展，而智商的偏高可使大腦能夠耐受病變時(shí)一定數(shù)量的腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能的受損，以及年齡衰退帶來(lái)的大腦皮質(zhì)整體功能的下降。Kim等〔16〕的研究也顯示，受教育水平較低的MCI患者更易進(jìn)展為老年期癡呆。年齡是MCI患者認(rèn)知功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔17〕。隨著增齡，老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生率不斷升高。認(rèn)知功能減退導(dǎo)致相關(guān)的醫(yī)療和非醫(yī)療費(fèi)用增加，De Deyn等〔18〕對(duì)363例年齡75～80歲的老年人進(jìn)行了3年的隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差地區(qū)的老年人更易發(fā)生認(rèn)知功能惡化現(xiàn)象。經(jīng)濟(jì)狀況可能通過(guò)生理、心理、社會(huì)地位等多方面影響老年人的認(rèn)知功能。因此，經(jīng)濟(jì)狀況是影響MCI患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要因素。本研究提示，社區(qū)老年MCI患者存在多認(rèn)知域的損害，但各認(rèn)知域受損并非均等程度，其中以延遲回憶、視空間及執(zhí)行功能、注意能力等認(rèn)知域損害較普遍和突出。了解社區(qū)老年MCI患者的認(rèn)知損害特點(diǎn)，有助于社區(qū)MCI的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預(yù)。文化程度、年齡和經(jīng)濟(jì)狀況可能是預(yù)測(cè)MCI患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要因素。

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