經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年腎鑄型結(jié)石的臨床療效

崔 崎 韓 玲 (新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是腎結(jié)石特別是腎鑄型結(jié)石的常見(jiàn)治療方法之一，相對(duì)于開放手術(shù)，其創(chuàng)傷減小。但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)于腎鑄型結(jié)石的治療，仍可能出現(xiàn)術(shù)后腎出血、尿源性敗血癥等潛在的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕，尤其是對(duì)于老年患者臨床療效需進(jìn)一步探討。筆者對(duì)2002年2月至2011年5月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或開放手術(shù)治療腎鑄型結(jié)石的87例老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年7月至2012年7月行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或開放手術(shù)治療腎鑄型結(jié)石的老年患者(≥60歲)87例。其中男性63例，女性24例;年齡60～85歲，平均年齡(73.2±11.8)歲?；颊咝g(shù)前均行泌尿系彩超、尿路平片KUB、靜脈腎盂造影IVP、CT等檢查，明確診斷為腎鑄型結(jié)石。單側(cè)腎結(jié)石68例，雙側(cè)腎結(jié)19例;無(wú)腎積水25例，輕中度腎積水42例，重度腎積水20例;既往曾行ESWL治療14例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放手術(shù)組 根據(jù)結(jié)石的大小、位置、腎功能、是否合為孤立腎等情況，選擇具體術(shù)式。對(duì)于不同術(shù)式的步驟，本文將不再贅述。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組 全身麻醉成功后，患者取截石位，輸尿管鏡直視下F5輸尿管導(dǎo)管逆行插管。取俯臥位，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注入生理鹽水，制造人工腎積水。在B超引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)。用18G穿刺針穿刺入腎盞達(dá)結(jié)石所在部位，放置斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘，使用筋膜擴(kuò)張器依次沿導(dǎo)絲由F6～16筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，留置Peel-away鞘，應(yīng)用套疊式金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲依次將通道擴(kuò)張至24F。留置24F工作鞘，置入腎鏡觀察腎盂、腎盞及結(jié)石情況。采用氣壓彈道碎石將腎鑄型結(jié)石擊碎并使用灌注液沖出或者取石鉗取出碎石，碎石過(guò)程中盡量避免使用暴力，對(duì)于視野內(nèi)難以清除的結(jié)石或視野外結(jié)石暫不行過(guò)多處理。術(shù)后留置F5雙J管、尿管及腎造瘺管，常規(guī)傷口換藥。術(shù)后臥床2～3 d，如無(wú)特殊情況，術(shù)后5～7 d復(fù)查KUB，依次拔除腎造瘺管及尿管。根據(jù)術(shù)后結(jié)石殘留情況及患者身體狀況，必要時(shí)行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。一般選擇新的穿刺點(diǎn)，仍采用標(biāo)準(zhǔn)通道，余方法同前。此時(shí)術(shù)前需拔除雙J管，術(shù)后需重新置放雙J管。術(shù)后2～4 w拔除雙J管，術(shù)后定期復(fù)查腎功能及結(jié)石情況。

1.3 觀察指標(biāo) 主要比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。兩組數(shù)據(jù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

開放手術(shù)組與PCNL組的患者例數(shù)、結(jié)石直徑、總結(jié)石清除率無(wú)顯著差異(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n，±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(n，±s)

指標(biāo) 開放手術(shù)組 PCNL組 P值43 44 ＞0.05結(jié)石直徑(cm) 5.2±2.6 5.3±1.5 ＞0.05手術(shù)時(shí)間(min) 57±22 72±36 ＜0.05術(shù)中出血量估計(jì)(ml) 194±58 132±45 ＜0.05術(shù)后住院時(shí)間(d) 14±5 6±2 ＜0.05一期結(jié)石清除率(%) 89.7 75.6 ＜0.05總結(jié)石清除率(%) 93.3 90.4 ＞0.05并發(fā)癥發(fā)生率(%)n 11.6 9.1 ＞0.05

開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著少于PCNL組(P＜0.05);開放手術(shù)組一期結(jié)石清除率顯著高于PCNL組(P＜0.05)。PCNL組術(shù)中出血量顯著少于開放手術(shù)組(P＜0.05);PCNL組術(shù)后住院時(shí)間顯著少于開放手術(shù)組(P＜0.05)。開放手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥包括1例腎萎縮、3尿外滲、1例術(shù)后高熱，經(jīng)治療后病情緩解或未再進(jìn)展。PCNL組術(shù)后出現(xiàn)1例腎出血，行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后病情緩解;3例術(shù)后高熱，行對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

腎鑄型結(jié)石大多為感染性結(jié)石〔2〕，若結(jié)石造成梗阻，腎盂內(nèi)細(xì)菌及尿液排出困難，常常導(dǎo)致腎內(nèi)感染甚至膿腎。術(shù)中細(xì)菌可能通過(guò)受損的腎盂黏膜進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，造成術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱等并發(fā)癥〔3〕。對(duì)于合并急性梗阻性上尿路感染者，術(shù)前應(yīng)充分引流尿液，行血、尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待尿常規(guī)正常后擇期手術(shù)〔4〕。考慮老年人的心肺功能相對(duì)減弱，所以術(shù)前應(yīng)用抗感染治療，同時(shí)也需要做好應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備。

PCNL結(jié)石清除率高，而且對(duì)于腎臟解剖和身體狀況復(fù)雜的患者也已能夠成功施行手術(shù)〔5〕。本組總結(jié)石清除率為90.4%，同國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的89%相近〔6〕。傳統(tǒng)開放手術(shù)的切口大，術(shù)中出血量多，對(duì)腎實(shí)質(zhì)的破壞較重，對(duì)腎功能的影響大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而PCNL的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間較傳統(tǒng)開放手術(shù)明顯減少。

開放手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，其一期結(jié)石清除率高于PCNL組。這是因?yàn)镻CNL術(shù)中，由于腎集合系統(tǒng)自身的解剖及腎鏡或輸尿管鏡不能彎曲等因素，只能擊碎腎盂和部分腎盞結(jié)石，而強(qiáng)行碎石可能造成葉間血管或腎盞撕裂。但從最終的總結(jié)石清除率看，多期不同通道PCNL可以達(dá)到和開放手術(shù)相近的清除率。目前認(rèn)為多通道PCNL是治療腎鑄型結(jié)石的安全有效的方式〔7〕，并且有學(xué)者認(rèn)為一期多通道可避免單通道的缺點(diǎn)〔8〕，提高一期結(jié)石清除率。本組治療采用分期手術(shù)、不同通道的方式，其住院費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用相對(duì)增加，但每次手術(shù)時(shí)間相對(duì)一期多通道短，沖洗液吸收減少，術(shù)中出血減少，維持麻醉狀態(tài)的時(shí)間縮短，對(duì)老年患者循環(huán)負(fù)荷等生理狀態(tài)的影響相對(duì)減少，特別是對(duì)合并有心肺疾病的患者，有利于手術(shù)安全性的提高。

老年患者PCNL手術(shù)的注意點(diǎn):(1)體位的影響:在PCNL中患者需經(jīng)歷體位從截石位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位的過(guò)程，該過(guò)程易對(duì)老年人造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并且俯臥位時(shí)容易限制呼吸運(yùn)動(dòng)，因此術(shù)中要密切觀察生命體征變化。(2)術(shù)中沖洗液的影響:沖洗液的溫度、灌注壓、灌注時(shí)間、患者的身體素質(zhì)都是影響手術(shù)是否順利的因素。故本組術(shù)中采用溫鹽水(37℃左右)作為沖洗液，以防止老年人術(shù)中出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)及心率、血壓較大的波動(dòng);灌注壓不宜過(guò)高，否則會(huì)引起腎盂內(nèi)壓力升高，易造成腎實(shí)質(zhì)損傷及沖洗液外滲。另外，PCNL術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱、疼痛、沖洗液外滲與腎盂壓力升高和較長(zhǎng)的累積時(shí)間有一定關(guān)系〔9〕。因此要避免過(guò)分追求一次性結(jié)石清除率而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

PCNL相對(duì)于開放手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但不等于“微風(fēng)險(xiǎn)”手術(shù)。對(duì)于老年腎鑄型結(jié)石患者，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可低估，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、周詳?shù)氖中g(shù)方案、術(shù)中手術(shù)時(shí)間的把握、對(duì)術(shù)者技術(shù)水平的要求、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力、術(shù)后合理應(yīng)用抗感染治療都是要考慮的因素?？偟膩?lái)說(shuō)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年患者腎鑄型結(jié)石的安全性及療效還是可以肯定的。

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