鼻內(nèi)鏡下治療老年慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效分析

孫紹輝 趙松花 朱 奇 陳 娜 (武警吉林總隊醫(yī)院耳鼻咽喉科，吉林 長春 130052)

慢性鼻竇炎、鼻息肉為鼻科常見病和多發(fā)病，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)幾乎已經(jīng)完全取代傳統(tǒng)手術(shù)，且療效明顯提高，治愈率達(dá)80% ～95%左右〔1〕。為進(jìn)一步探討影響老年人慢性鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)療效的因素，對住院老年患者療效進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇住院208例中，男128例，女80例，年齡60～75(平均68.2±6.9)歲，病程10-40年，平均27年。主訴主要為鼻塞、流膿涕，頭痛伴或不伴記憶力減退、嗅覺減退等。經(jīng)過保守治療效果不佳122例，未經(jīng)治療20例，經(jīng)過2次以上手術(shù)后復(fù)發(fā)者66例。均有鼻竇水平或冠狀位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果。Ⅰ型1期10例，2期12例，3期20例;Ⅱ型1期29例，2期53例，3期32例;Ⅲ型52例。

1.2 治療方法 術(shù)前應(yīng)用抗生素3 d，因本組患者多有長期、間斷使用抗生素史，抗生素的選擇以能先期獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗為原則，初次治療者予以經(jīng)驗用藥。對近2 w內(nèi)使用過激素類藥物的患者以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主，不進(jìn)行藥物過敏試驗。合并鼻息肉和變應(yīng)性鼻炎的患者拒絕使用激素者及有激素使用禁忌證者如高血壓、糖尿病、胃潰瘍等不全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，術(shù)前3 d鼻腔噴霧丙酸氟替卡松和或經(jīng)鼻霧化吸入，每日2次。對鼻竇CT顯示金屬樣高密度或毛玻璃樣改變等真菌性鼻竇炎特異性表現(xiàn)的，予以口服氟康唑5 d，每日1次，每次25 mg(相當(dāng)于年輕人半量)，術(shù)前服3 d，術(shù)后服2 d，之后以生理鹽水及5%碳酸氫鈉沖洗鼻腔、鼻竇?；颊卟捎帽砻媛樽砑盎蚓植拷櫬樽?。體位:坐位或平臥位，以1%丁卡因加腎上腺素棉片行鼻腔表面麻醉2次，每次10～20 min，麻醉篩前、篩后神經(jīng)及鼻腔相應(yīng)部位。全部病例均采用Messerklinger手術(shù)方式進(jìn)行，手術(shù)主要以解除鼻腔竇口鼻道復(fù)合體的阻塞、改善通氣、引流、恢復(fù)鼻功能為目的，對鼻竇炎患者首先切除肥厚、內(nèi)移、變異或息肉樣變之鉤突，暴露篩泡，打開篩泡，開放篩竇，酌情擴(kuò)大上頜竇自然口及擴(kuò)大額竇和或蝶竇口。盡可能保留中鼻甲部分或全部及鼻腔、鼻竇黏膜，對肥大或息肉樣變之中鼻甲可部分切除或消融，盡可能避免騷擾中鼻甲內(nèi)側(cè)面及嗅裂區(qū)，對泡性中鼻甲予以鉗夾消除。有下鼻甲肥大者進(jìn)行消融或切除部分骨質(zhì)。對單純中鼻甲和下鼻甲位置外移或內(nèi)移者予以骨折調(diào)整其位置。伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲影響鼻竇手術(shù)者予先行矯正。對鼻息肉患者酌情使用鉗取、套取或鼻息肉切吸器進(jìn)行去除，開放相應(yīng)病變鼻竇，盡可能保留解剖標(biāo)志，對手術(shù)后復(fù)發(fā)患者因解剖標(biāo)志有的已經(jīng)被破壞，手術(shù)時格外小心、慎重，掌握寧可保守絕不貿(mào)然、盲目、粗暴操作的原則，勿求徹底去除病灶，以免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。以油紗條或止血用膨脹海綿填塞鼻腔、鼻竇。個別患者采用控制性低血壓下全麻手術(shù)，此時術(shù)中需專人嚴(yán)密觀察患者瞳孔大小、對光反射及眼球位置變化，及時提醒手術(shù)醫(yī)師避免眼眶、視神經(jīng)等損傷、術(shù)前30 min常規(guī)肌注使用阿托品0.5 mg，以防眼動脈痙攣致視力減退或失明。術(shù)中嚴(yán)格以下鼻甲上緣及鉤突界限為標(biāo)志，切勿損傷紙樣板;蝶竇手術(shù)盡可能勿騷擾蝶竇外側(cè)壁，以免損傷視神經(jīng)。術(shù)后填塞鼻腔、鼻竇寧松勿緊。并嚴(yán)密觀察患者視力、眼球運動及突出度。對鼻息肉已經(jīng)過多次手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，因其解剖標(biāo)志被破壞或被息肉壓迫骨質(zhì)吸收，且極易出血，導(dǎo)致術(shù)中辨認(rèn)解剖標(biāo)志困難，對此類患者手術(shù)必須耐心、細(xì)致、慎重，盡量不用息肉鉗抓取、牽拉，以鼻息肉動力切吸器方式進(jìn)行手術(shù)較為安全，可以邊吸邊看邊去除息肉，又不至于盲目操作導(dǎo)致直接或間接損傷重要結(jié)構(gòu)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。仔細(xì)閱讀術(shù)前鼻竇CT及了解前期手術(shù)史，以利術(shù)中參考;盡量在局麻下進(jìn)行手術(shù)，以便了解患者眼部及視力情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h取出鼻腔、鼻竇填塞物。鼻腔噴霧布地奈德或丙酸氟替卡松。噴霧治療1～3個月月內(nèi)每周鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔及鼻竇至少1次;術(shù)后3個月之后每2～3 w復(fù)查1次，處理可疑組織。直至術(shù)腔完全上皮化;隨訪1年以上。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)?？跇?biāo)準(zhǔn)〔2〕。治愈:癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物;顯效:癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織增形成，有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2 結(jié)果

治愈率從Ⅰ型1期到Ⅲ型呈遞減趨勢，總治愈率為78.8%，低于以往報道的治愈率達(dá)80% ～95%〔1〕。這說明疾病的嚴(yán)重程度影響治愈率，且老年患者多數(shù)病史較長，病情較重，影響疾病治療的伴發(fā)疾病也多，如高血壓、糖尿病等，尤其是鼻息肉患者激素使用受到嚴(yán)格限制甚至禁忌，有的只能局部應(yīng)用，說明激素應(yīng)用在鼻息肉治療方面有肯定的臨床意義。見表1。

表1 208例老年患者鼻內(nèi)鏡治療病例療效〔n(%)〕

3 討論

鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉療效優(yōu)異，且治愈率明顯提高，并發(fā)癥少，視野清晰，具有放大作用，便于清楚微小病灶，副作用極小。既能最大限度地去除病變組織，又能最大限度地保留鼻功能，符合微創(chuàng)手術(shù)理念。對已經(jīng)確診，且經(jīng)過系統(tǒng)保守治療1 w無效后，可以考慮手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，主要是解除解剖異常，恢復(fù)和建立正常的鼻竇引流、通氣功能。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)理念的普及，因該手術(shù)為功能性手術(shù)，對正常解剖沒有影響，只是解決解剖異常和變異，及時、盡快解除竇口阻塞，建立正?；蚪咏５耐庖鲗Ρ歉]內(nèi)纖毛功能的恢復(fù)至關(guān)重要。就像急性喉阻塞時要盡快解除阻塞搶救生命一樣來搶救鼻竇內(nèi)纖毛的生命。氧和二氧化碳分壓對鼻竇內(nèi)黏膜的纖毛活動有重要影響，無論是大氣中還是血液中，氧分壓降低或二氧化碳分壓升高都會引起纖毛活動降低。鼻黏膜纖毛在氧分壓20 kPa時可以維持正?；顒?，如氧分壓低于10 kPa，其活性將受到影響。正常上頜竇內(nèi)的氧分壓是16.6 kPa，二氧化碳分壓是1.90 kPa，阻塞竇口后，氧分壓降低到8.35 kPa，二氧化碳分壓升高到4.74 kPa。同時，竇口阻塞后，竇內(nèi)的機(jī)械性氣壓也發(fā)生變化。這種機(jī)械性的壓力改變一方面可使竇內(nèi)黏膜纖毛呈與黏膜摩擦的黏著型，另一方面可因此而引起竇內(nèi)黏膜充血、腫脹、滲出，這些都會對纖毛功能造成影響。因此，解除竇口的阻塞，恢復(fù)和改善竇內(nèi)機(jī)械性氣壓和氧分壓，是功能性鼻內(nèi)鏡外科的又一重要內(nèi)容〔2〕。

竇口鼻道復(fù)合體是Naumann首先提出的，其并非獨立的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，而是指以篩漏斗為中心的附近區(qū)域。它包括篩漏斗、鉤突、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前篩和中篩房、額竇口、上頜竇自然開口和鼻囟門等一系列結(jié)構(gòu)〔3〕。從功能性鼻內(nèi)鏡外科角度出發(fā)，通氣與引流既包括鼻腔，也包括鼻竇。鼻腔的通氣程度直接關(guān)系到鼻竇通氣度，且兩者互相影響，空氣流動時的壓差有利于纖毛的傳輸功能。人體一呼一吸時，因鼻腔阻力不同，鼻腔氣壓差也略有差異，吸氣時呈負(fù)壓，呼吸時呈正壓，平靜呼吸時這種壓差約為6 mmH2O，這樣可促使鼻竇內(nèi)氣體進(jìn)行交換〔3〕。引流是保證鼻腔和鼻竇正常生理功能的重要因素，尤其對于鼻竇而言，竇口是引流的通道，纖毛輸送功能是引流的條件。病理情況下，竇口可因局部腫脹受阻，纖毛輸送功能就會因竇口阻塞后竇內(nèi)氣壓、氧氣和二氧化碳分壓的改變而受到影響。變應(yīng)性鼻炎及鼻竇炎的患者皆可由于竇內(nèi)黏膜水腫、基底膜增厚導(dǎo)致竇口引流不暢，致使大量分泌物滯留于竇內(nèi)無法排除。因此，鼻竇炎病理的轉(zhuǎn)歸很大程度上取決于竇口阻塞與否或者能否重建鼻竇的引流〔1〕。故臨床中影響鼻腔和鼻竇通氣與引流的諸多因素:如下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、中鼻甲水腫或息肉樣變、篩泡肥大、中鼻道黏膜腫脹或增厚、鉤突變異肥大增厚、息肉樣變、水腫、單發(fā)或多發(fā)的鼻息肉、竇內(nèi)黏膜增厚或息肉堵塞等等，都應(yīng)該予以解決，在改善鼻竇通氣的同時，必須注意鼻腔通氣的改善，反之亦然。已有研究結(jié)果表明，鼻腔、鼻竇的通氣和引流改善后的3～6月內(nèi)，水腫、增厚、甚至息肉變的中鼻甲和上頜竇黏膜可以恢復(fù)正常的形態(tài)和功能，包括黏膜表面有纖毛生長、纖毛傳輸功能恢復(fù)、腺體分泌功能趨向正常。為此，鼻腔和鼻竇黏膜形態(tài)和功能轉(zhuǎn)化為正常是以通氣和引流的改善為先決條件的。這也是功能性鼻內(nèi)鏡外科的重要理論依據(jù)。即通過一個小范圍(竇口鼻道復(fù)合體)的手術(shù)來解決廣泛的鼻竇病變〔2〕。并把它作為治療鼻竇炎的“鑰匙”。

正規(guī)的術(shù)后換藥及處置如前述，但貴在堅持。需要患者、家屬和醫(yī)生共同努力來完成這一系統(tǒng)工程。恰當(dāng)?shù)男g(shù)后用藥，包括抗生素的選擇，抗真菌藥的使用;黏液促排劑及減充血劑的應(yīng)用;皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用文獻(xiàn)報道很多。對于老年人，需要闡述的是皮質(zhì)類固激素的應(yīng)用以短期、局部使用為主;基于激素的諸多副作用，要簽寫激素治療知情同意書，以免糾紛;有激素使用絕對禁忌或相對禁忌證者以不用或外用為宜。紅光、半導(dǎo)體激光、周林頻譜、超短波及神燈局部照射及鼻竇、鼻腔沖洗等對消除術(shù)后反應(yīng)性水腫，改善循環(huán)，清除竇內(nèi)殘留物等方面有積極意義。

總之，對老年人慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療要有特別注意和關(guān)注點，涉及要生理、心理、智能、家庭看護(hù)、藥物用量、伴發(fā)疾病等方方面面。以提高療效，降低復(fù)發(fā)，安全、有效、穩(wěn)妥為原則。

1 馬有祥，于德林，邢志敏.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)1268例臨床分析〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2000;35(1):29-31.

2 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997?？?〔J〕.中華耳鼻咽喉雜志，1998;33(3):134.

3 徐 庚.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)〔M〕.廣州:暨南大學(xué)出版社，2002:6-33.