某院工作人員血源性職業(yè)暴露基線調(diào)查及分析

馬春華，趙 躍，李艷萍，趙海燕，張秀玲

（四川省綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 621000）

醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露是最常見的職業(yè)暴露。為做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護(hù)工作，減少職業(yè)傷害所帶來的危害，2011年9月初，本院院感科聯(lián)合護(hù)理部對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了2011年8月的血源性職業(yè)暴露情況摸底調(diào)查。本調(diào)查旨在完善職業(yè)暴露報告處置流程及監(jiān)測管理系統(tǒng)，對醫(yī)務(wù)人員工作中發(fā)生血源性職業(yè)暴露的情況進(jìn)行更加及時的地監(jiān)測與隨訪，針對暴露的病原體采取相應(yīng)干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院全體醫(yī)生、護(hù)士（包括退休返聘人員、醫(yī)技人員）、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員、護(hù)工及保潔工人等共計1 692例。

1.2 方法 調(diào)查前，先針對全體調(diào)查對象進(jìn)行培訓(xùn)，以便被調(diào)查人員能正確填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷篩查表》；然后以科室為單位發(fā)放篩查表，要求被調(diào)查對象在規(guī)定時限內(nèi)據(jù)實(shí)填寫篩查表，然后仍以科室為單位上交篩查表到院感科；院感科逐一進(jìn)行核實(shí)并錄入到電腦中進(jìn)行統(tǒng)計，對有銳器傷發(fā)生的人員，要求進(jìn)一步填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷危險因素調(diào)查表》。

2 結(jié) 果

共回收《醫(yī)務(wù)人員銳器傷篩查表》1 643份，回收率97.1%，其中銳器傷發(fā)生163例，進(jìn)一步填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷危險因素調(diào)查表》，共回收到調(diào)查表134份，共暴露195例，回收率82.2%。而同期全院實(shí)際上報職業(yè)暴露5例。

2.1 血源性職業(yè)暴露人員人群分布情況 參加調(diào)查者的人群分布及構(gòu)成比（表1）。血源性職業(yè)暴露發(fā)生人群以護(hù)士最多，共計103例（76.87%）；其次是醫(yī)生，共25例（18.66%）。從工作年限講，工齡在3年及以下人員發(fā)生率高，共74例（55.22%）。從工作人員職稱看，以初級及以下工作人員最易發(fā)生，達(dá)60例（48.78%），結(jié)果見表2～4。

表1 參加調(diào)查者的人群分布及構(gòu)成比

2.2 血源性職業(yè)暴露源及暴露類型 在發(fā)生血源性職業(yè)暴露人群中，117例（87.31%）已知暴露源。明確知道發(fā)生銳器傷的器械已被污染64例（47.76%），未被污染55例（41.04%），不能確定是否被污染15例（11.19%）。暴露源病種中，127例（94.78%）暴露源不能確定病種，乙型肝炎4例，梅毒3例，見表5～7。

2.3 血源性職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié) 引起銳器傷的銳器類型主要是頭皮鋼針（23.58%），其次是一次性注射器針頭（51.54%），其余依次為靜脈留置針、手術(shù)縫針等穿刺針、剪刀、真空采血針、一次性血糖針等。主要操作環(huán)節(jié)為：雙手回套針帽（無體液污染）24例（12.30%），輸液結(jié)束拔除動靜脈針及靜脈注射16例（分別為8.20%），將針頭放入銳器盒時刺傷14例及處理醫(yī)療廢物時刺傷14例（7.18%），雙手回套針帽（有體液污染）11例（5.64%），見表8～9。

表2 134名職業(yè)暴露人群分布構(gòu)成比

表3 血源性職業(yè)暴露人群工齡分布構(gòu)成比

表4 血源性職業(yè)暴露人群職稱分布構(gòu)成比

表5 發(fā)生銳器傷的暴露源是否已知

表6 發(fā)生銳器傷的器械是否被污染及構(gòu)成比

表7 暴露源病種分布及構(gòu)成比

表8 導(dǎo)致銳器傷的銳器種類構(gòu)成比

表9 銳器傷職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)構(gòu)成比

3 討 論

3.1 結(jié)果分析

3.1.1 血源性職業(yè)暴露發(fā)生情況 本調(diào)查顯示，護(hù)士是血源性職業(yè)暴露的最高危人群（76.87%），其次是醫(yī)師（18.66%）。在發(fā)生血源性職業(yè)暴露的醫(yī)院工作人員中，以初級及以下職稱醫(yī)務(wù)人員發(fā)生最頻繁（44.77%），其次是實(shí)習(xí)人員等，考慮與人群基數(shù)及臨床暴露機(jī)會的多少有關(guān)系。從工作年限看，工齡在3年及以下人員發(fā)生職業(yè)暴露頻率最高。發(fā)生職業(yè)暴露后，暴露源病種多數(shù)不能確定（94.78%），其次是乙型肝炎（0.2%）和梅毒（0.1%）。

3.1.2 銳器傷的主要操作環(huán)節(jié)和因素 本調(diào)查顯示，血源性職業(yè)暴露的暴露類型主要是銳器傷，造成銳器傷的主要銳器類型是：頭皮鋼針，其次是一次性注射器針頭等。引起銳器傷主要操作環(huán)節(jié)是雙手回套針帽，其次是輸液結(jié)束時拔除動靜脈針等。分析造成銳器傷職業(yè)暴露的主要因素為：（1）職業(yè)安全防護(hù)意識淡薄，標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)不到位；（2）診療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不到位；（3）由于人力資源不足，工作量過大，加之工作環(huán)境較差，影響了職業(yè)防護(hù)措施的有效落實(shí)。

3.1.3 暴露后的風(fēng)險評估與干預(yù) 4例乙型肝炎職業(yè)暴露者中有1例暴露者未接種過乙型肝炎疫苗，血清HBsAb為陰性，予以24h內(nèi)免費(fèi)肌肉注射高效價乙型肝炎免疫球蛋白，同時完成乙型肝炎疫苗全程接種；另外3例接種過乙型肝炎疫苗，但血清HBsAb滴度不足10U，仍予以24h內(nèi)免費(fèi)肌肉注射高效價乙型肝炎免疫球蛋白，并強(qiáng)化注射乙型肝炎疫苗1次。3例梅毒職業(yè)暴露者，予以肌肉注射長效青霉素120萬U／次，每周1次，連續(xù)3周。

3.2 血源性職業(yè)暴露防護(hù)對策

3.2.1 加強(qiáng)職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)培訓(xùn) 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全教育，定期對在職醫(yī)務(wù)人員、新入職員、參加規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行職業(yè)暴露、職業(yè)防護(hù)和手衛(wèi)生知識等培訓(xùn)，并定期組織理論考試及現(xiàn)場考核，通過反復(fù)強(qiáng)化，促使醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)感染及防護(hù)的態(tài)度發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，最終達(dá)到主動改變其行為，樹立自我防護(hù)意識［1－2］，從而減少職業(yè)暴露的發(fā)生。醫(yī)院感染管理科還把相關(guān)法規(guī)及制度印刷成冊，醫(yī)務(wù)人員人手1冊，作為持續(xù)、及時在職培訓(xùn)的內(nèi)容。

3.2.2 加強(qiáng)監(jiān)管，完善職業(yè)暴露監(jiān)測報告處置流程 為了有效降低傳染病職業(yè)暴露危險性，本院建立健全了職業(yè)暴露監(jiān)測報告系統(tǒng)和職業(yè)暴露管理制度：發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行危險因素上報及針刺傷登記；醫(yī)院為其提供免費(fèi)檢測和藥物治療（在藥劑科備有職業(yè)暴露藥物）；所在科室給予適當(dāng)?shù)陌才判菹⒑托睦碇С?；并對暴露人員進(jìn)行防治效果追蹤。

3.2.3 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療操作行為，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 規(guī)范診療操作行為和加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)管理是降低針刺傷發(fā)生率的制度保證［3］。目前銳器傷是醫(yī)院內(nèi)最常見的一種職業(yè)傷害，污染的銳器傷是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播疾病的最主要職業(yè)因素［4］，在各種污染的銳器傷中，又以被患者血液污染的銳器傷危害最大，是導(dǎo)致血源性傳播疾病的最主要職業(yè)因素［5］。美國職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）對針刺傷前瞻性研究提示，醫(yī)務(wù)人員因一次血污染針頭刺傷后，HIV感染率0.30%，乙型肝炎感染率為6.00%～30.00%，丙型肝炎感染率為0.40%～1.80%［6］。因此，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)預(yù)防銳器傷尤為重要。臨床護(hù)士從事抽血、輸液穿刺等操作較多，銳器傷后血源性病原體感染的風(fēng)險增大［7］，工作年資低的醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率較高。護(hù)士應(yīng)減少非治療性、不必要的與銳器接觸的機(jī)會；醫(yī)師在手術(shù)中操作需規(guī)范謹(jǐn)慎，進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)時，建議戴雙層手套，以減少受傷后血液、體液的接觸，降低暴露危險［8］。醫(yī)務(wù)人員對所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均應(yīng)視為具有傳染性的病源物質(zhì)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，戴手套、穿工作服、口罩等，必要時帶防護(hù)面罩，穿隔離衣。戴手套作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要措施之一，被不少醫(yī)務(wù)人員視為“沒有必要、麻煩、浪費(fèi)、操作不方便”。研究表明，如果一根被血液污染的鋼針刺穿一層乳膠或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸到的血液，比未戴手套可能接觸到的血液量低50%以上［9］。中國的醫(yī)學(xué)院校沒有專設(shè)醫(yī)院感染學(xué)課程，而臨床帶教老師只重視基礎(chǔ)護(hù)理操作或?qū)？谱o(hù)理技術(shù)及理論知識的灌輸，忽視職業(yè)安全知識的傳授與教育。實(shí)習(xí)生技術(shù)不熟練，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)專業(yè)知識等，可能發(fā)生銳器傷的機(jī)會更多［10］。因此，進(jìn)行接觸血液、體液、分泌物、排泄物的診療與護(hù)理操作時應(yīng)戴手套，脫去手套后立即洗手，進(jìn)行血液或體液有可能飛濺到面部的操作時應(yīng)戴面罩或防護(hù)鏡，必要時穿戴具有放滲透性的隔離衣或圍裙。貫徹職業(yè)防護(hù)管理制度，可以有效降低針刺傷發(fā)生率。

3.2.4 規(guī)范處置職業(yè)暴露后傷口 發(fā)生血源性職業(yè)暴露后，立即常規(guī)用肥皂水、流動水沖洗15～20min；局部輕擠血（離心型），用0.5%絡(luò)合碘擦拭傷口。乙型肝炎職業(yè)暴露者，應(yīng)在暴露后24h內(nèi)及1個月后肌肉注射高效價抗乙型肝炎免疫球蛋白1支（200IU）［11］，同時進(jìn)行乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查，抗－HBs陰性或抗－HBs＜10mIU／mL者，注射全套乙型肝炎疫苗［在不同部位接種乙型肝炎疫苗（20μg），并于1和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗（各20μg）］；抗－HBs≥10 mIU／mL或暴露者為乙型肝炎患者，可不處理。丙型肝炎職業(yè)暴露者，目前尚無有效被動免疫和主動免疫措施，但需進(jìn)行血清學(xué)追蹤，于暴露后4、6周檢測HCV RNA，暴露后4、6個月檢查抗－HCV。梅毒職業(yè)暴露者可靜脈注射長效青霉素240萬U／次，每周1次，共3次。青霉素過敏者，可使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物——阿奇霉素1 000mg 1次。艾滋病職業(yè)暴露者，應(yīng)根據(jù)暴露級別及暴露源病毒載量分別予以不用藥、基本用藥及強(qiáng)化用藥等處理。分別于暴露后當(dāng)天、4周、8周、12周、6個月檢測抗－HIV，暴露后當(dāng)天、3個月、6個月檢測HBsAg，暴露后當(dāng)天、4周、6周、4個月、6個月檢測抗－HCV，暴露后當(dāng)天、6周、10周檢測梅毒抗體。

3.2.5 加強(qiáng)銳器及醫(yī)療廢物的管理 嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員將使用后的銳利物品及時放置于銳器盒中，銳器盒存放物品量不超過總?cè)萘康?／3，醫(yī)療廢物與生活垃圾嚴(yán)格分類收集。

3.2.6 改善工作環(huán)境，提供防護(hù)用品 醫(yī)院積極致力于患者住院環(huán)境的改造和醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境的改善，新建成的住院綜合大樓寬敞、整潔，照明條件完善。醫(yī)院及科室管理者應(yīng)為工作人員備齊必需的防護(hù)用品，如防護(hù)鏡、長袖防護(hù)衣、洗眼裝置等［12］。

3.2.7 按要求配置醫(yī)務(wù)人員，定期體檢接種疫苗 由于缺少臨床醫(yī)生、護(hù)士，醫(yī)療工作量大和責(zé)任重大，使醫(yī)務(wù)人員存在不同程度的身心疲憊和精力不集中，進(jìn)而造成職業(yè)暴露易發(fā)［13］。減輕醫(yī)生、護(hù)士忙碌的工作狀態(tài)，減輕身心壓力，是醫(yī)院管理工作的當(dāng)務(wù)之急。近幾年來本院加強(qiáng)了人才培養(yǎng)和引進(jìn)，使床護(hù)比和醫(yī)護(hù)比逐漸接近衛(wèi)生部要求，以減少職業(yè)暴露事件發(fā)生。同時，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行全面體檢1次，需要接種乙型肝炎疫苗的會及時提醒接種和加強(qiáng)，防患于未然，國內(nèi)其他醫(yī)院也有類似經(jīng)驗(yàn)報道［14］。

本院所發(fā)生的血源性職業(yè)暴露，暴露源病種不能確定達(dá)127例（94.78%），分析原因體現(xiàn)在：不認(rèn)真參加職業(yè)暴露相關(guān)知識培訓(xùn)，以致在發(fā)生職業(yè)暴露后未規(guī)范處理及報告；在實(shí)施診療操作時，不采取必要的防護(hù)措施，如戴手套、防護(hù)面罩、口罩等；個別醫(yī)務(wù)人員仍采取錯誤的操作方式，如使用后的銳器不及時放回硬質(zhì)容器盒中，隨意放置，造成其他醫(yī)務(wù)人員被刺傷；加之未對患者常規(guī)進(jìn)行傳染病相關(guān)指標(biāo)的篩查，故造成暴露源病種不能確定。所以，牢固樹立工作人員職業(yè)暴露的防護(hù)意識，主動采取防護(hù)措施，并對患者進(jìn)行必要的傳染病指標(biāo)篩查，使防護(hù)更具有針對性，是非常重要的。

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