不同類型透析器對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及微炎癥狀態(tài)的影響

齊永輝 劉樹軍 李光偉 張秋穎 孫 晶 (吉林大學第二醫(yī)院腎病內科，吉林 長春 130041)

血液透析(HD)被公認為是治療尿毒癥的主要方法，隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展，慢性腎衰竭透析患者長期生存率不斷提高，但微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥仍是影響維持性(MHP)患者生存時間和質量的重要因素。HD中引起微炎癥反應的因素很多，透析膜生物相容性也是導致微炎癥反應的一個因素。本研究比較臨床常用的4種類型透析器治療的MHD患者體內微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)的變化，探討透析膜的生物相容性和通透性與HD患者微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)的關系。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2007年12月至2008年12月在我院進行MHD治療的非糖尿病患者100例作為研究對象，其中男58例，女42例，平均年齡(62.70±5.17)歲，每周透析3次，透析時間均12個月。入選患者的原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎(50例)、高血壓腎病(21例)、慢性間質性腎炎(14例)、慢性腎盂腎炎(8例)、多囊腎(4例)、梗阻性腎病(2例)、溶血尿毒綜合征(1例)。所有患者治療中血壓控制穩(wěn)定，無活動性自身免疫性疾病，近3個月未合并感染、心衰，未輸血。

1.2 方法 患者隨機分為低通量醋酸纖維素膜組(CA-LF)、高通量醋酸纖維素膜組(CA-HF)、低通量聚砜膜組(PS-LF)、高通量聚砜膜組(PS-HF)。透析器分別使用CA-HP150(美國Baxter Healthcare Corporation)、190U(日本尼普洛株式會社)、Polyflux-6LR(德國 Gambro Dialysatoren GmbH)、Primus1350(美國Minntech Corporation)。研究期間以下透析參數(shù)保持不變:血流量230 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析3次，每次4 h。所有患者均采用碳酸氫鹽透析液?；颊叻謩e于透析前及透析后30 min于肘正中靜脈采血;血漿總蛋白、血漿白蛋白、膽固醇由本院檢驗科協(xié)助檢測;利用ELISA試劑盒(達科為公司)檢測白介素(IL)-6、IL-10及高敏C反應蛋白(hsCRP)水平。

2 結果

2.1 各組血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)及肱三頭肌皮褶(TSF)、上臂中部肌肉周徑(MAMC)、體質量指數(shù)(BMI)比較各組透析后MHD患者Alb水平均較透析前顯著上升(P＜0.05);與CA-LF組比較，PS-HF和 CA-HF組上升顯著(P＜0.05)，其中尤以PS-HF增高最明顯。各組MHD患者Scr水平透析后均顯著下降(P＜0.05)，與CA-LF組比較，PS-HF和CAHF組下降顯著(P＜0.05)，其中尤以PS-HF下降最明顯。見表 1，表 2。

2.2 各組間IL-6、IL-10及hsCRP水平比較 見表3。

表1 各組TSF、MAMC、BMI變化(±s)

表1 各組TSF、MAMC、BMI變化(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05

組別 TSF(mm)治療前 治療后MAMC(cm)治療前 治療后BMI(kg/m2)治療前 治療后CA-LF 13.66±1.24 15.91±0.921) 23.47±1.46 25.91±1.071) 21.86±2.30 24.31±2.521)CA-HF 13.85±0.77 16.35±4.161) 23.85±0.77 26.15±4.461) 23.85±0.77 27.35±3.201)PS-LF 13.30±0.75 16.17±1.391) 22.50±0.70 26.98±2.241) 22.50±0.70 27.18±3.481)PS-HF 13.26±0.65 16.48±1.061) 23.26±1.74 27.48±1.291) 22.86±0.59 28.08±3.961)P值 0.668 0.982 0.4 0.768 0.146 0.329 F值0.53 0.057 1.044 0.381 2.057 1.237

表2 各組Alb及Scr變化(±s)

表2 各組Alb及Scr變化(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與CA-LF組比較:2)P＜0.05;與PS-LF組比較:3)P＜0.05

組別 Alb(g/L)治療前 治療后Scr(μmol/L)治療前 治療后CA-LF 33.67±1.25 36.31±0.791) 974.88±11.95 466.18±6.271)CA-HF 33.85±0.77 40.15±1.281)2) 977.35±16.82 379.23±16.591)2)PS-LF 32.50±0.70 39.38±0.531)2) 978.23±22.51 400.09±13.111)2)PS-HF 32.86±0.59 43.88±0.611)2)3) 982.86±23.58 333.11±12.341)2)3)P值 0.07 0.00 0.93 0.00 F值2.79 66.16 0.15 95.72

表3 不同類型透析器對血清IL-6、hsCRP、IL-10的影響(±s)

表3 不同類型透析器對血清IL-6、hsCRP、IL-10的影響(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與 CA-LF組比較:2)P＜0.05

組別 IL-6(pg/ml)治療前 治療后hsCRP(ng/ml)治療前 治療后IL-10(pg/ml)治療前 治療后CA-LF 16.01±3.72 52.31±11.421) 14.77±1.41 28.51±1.371) 6.07±1.70 15.91±0.921)CA-HF 15.39±2.20 47.13±3.301)2) 13.59±1.85 25.53±3.291)2) 6.85±1.87 17.37±2.271)PS-LF 17.12±3.30 38.59±1.851)2) 13.32±1.70 23.99±2.491)2) 6.70±1.74 17.17±3.481)PS-HF 16.52±2.57 33.88±2.571)2) 13.52±2.14 22.72±1.551)2) 7.46±1.69 18.38±1.601)P值 0.826 0.01 0.584 0.007 0.665 0.422 F值0.298 9.905 0.667 5.872 0.535 0.992

3 討論

營養(yǎng)不良是(MHD)患者最常見的并發(fā)癥，是HD患者死亡率和發(fā)病率的獨立危險因素，同時持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)是MHD患者隱匿性存在的一種病理狀態(tài)，是引起和加劇營養(yǎng)不良的重要原因。營養(yǎng)不良與微炎癥狀態(tài)可互為因果，稱之為“營養(yǎng)不良-炎癥復合體綜合征”(MICS)，或“營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征”〔1〕。有研究表明〔2〕，老齡MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于非老齡組，其營養(yǎng)狀況更差，MIS和MQSGA評分更嚴重，與營養(yǎng)相關的Alb、TF明顯降低，總膽固醇(TC)和Scr水平較低，總鐵結合量(TIBC)顯著降低，而鐵蛋白(Ft)水平較高，體重指數(shù)、肌肉群和體脂含量降低，炎癥因子水平較高，尤其具有較高水平血清IL-6。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，老齡MHD患者具有低生存率、高病死率、高住院率的特點，一般預后更差，死亡風險更高。

HD中引起微炎癥反應的因素很多，透析膜生物相容性也是導致微炎癥反應的一個因素。透析膜作為一種非生物物質，與人體血管內皮始終存在差別，不可避免地會引起機體的異常反應。生物相容性好的透析膜可降低微炎癥反應，影響免疫功能，減少氧化應激，減輕對血管內皮功能的損傷，截留內毒素，減少血栓的形成以及增加磷的清除等。透析膜相同的情況下，高通量透析器透析效果優(yōu)于低通量透析器。高通量透析器清除方式從低通量透析彌散為主的方式增加為彌散、對流及吸附三者的結合，在保證對小分子溶質清除的基礎上明顯提高了對中、大分子溶質的清除。與低通量透析器相比，高通量透析器具有良好的生物相容性〔3〕。一方面可減少患者的補體激活及炎癥反應，更好地發(fā)揮促紅細胞生成素的效果，同時減少血膜反應所致濾器凝血，減少失血。另一方面還可能與高通量透析降低血PTH，改善骨髓的造血功能，降低中、大分子毒素水平，更好地清除體內的多種中分子炎癥介質，改善透析患者的慢性微炎癥狀態(tài)〔4〕，改善患者營養(yǎng)不良。本文采用臨床常用的聚砜膜和醋酸纖維素膜兩種透析器，發(fā)現(xiàn)MHD患者具有較高的炎癥因子水平，與現(xiàn)有研究結果相符〔5〕;同時，現(xiàn)有研究表明，相同透析器的前提下，高通量透析可通過減輕炎癥和增加中分子物質的清除來改善透析患者的營養(yǎng)狀況。藍天座等〔6〕的研究顯示，治療12 w后，常規(guī)血液透析組患者營養(yǎng)狀況指標改善不明顯，而高通量血液透析組患者營養(yǎng)狀況明顯改善。本研究結果表明，在MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善方面，高通量透析效果總體優(yōu)于低通量透析，但人體測量學指標無顯著性差異。

綜上所述，老年MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良，透析膜材料和通透性與MHD患者存在的微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)有直接的關系，使用生物相容性好的高通量透析膜可降低微炎癥相關因子IL-6及hsCRP釋放，提高抗微炎癥的IL-10的水平，改善血透患者的微炎癥狀態(tài)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，對患者的生存質量具有重要的意義。

1 Dummer CD，Thom FS，Veronese FV.Chronic renal disease，inflammation and atherosclerosis:new concepts about an old problem〔J〕.Rev Assoc Med Bras，2007;53(5):446-50.

2 王文龍，王會玲，陸 石，等.老齡維持性血液透析患者營養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)的臨床分析〔J〕.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2009;10(7):599-603.

3 Davenport A.The role of dialyzer membrane flux in bio-incompatibility〔J〕.Hemodial Int，2008;12(Suppl 2):29-33.

4 蔡 礪，劉慧蘭，吳 華，等.高通量血液透析可以有效地清除β2-微球蛋白和改善維持性血液透析患者的慢性炎癥狀態(tài)〔J〕.中國血液凈化，2010;9(1):25-8.

5 肖觀清，林麗華，黃英偉，等.血液透析患者營養(yǎng)狀況調查及其影響因素〔J〕.中國血液凈化，2003;2(11):607-10.

6 藍天座，于 黔，閔亞麗，等.高通量透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)的影響〔J〕.臨床醫(yī)藥，2011;20(9):65-6.