微創(chuàng)食管切除術(shù)和開(kāi)放食管切除術(shù)治療食管癌患者的臨床對(duì)照

黃國(guó)勝 (南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普胸外科，河南 南陽(yáng) 473058)

在全世界范圍內(nèi)，食管癌的發(fā)病數(shù)占所有癌癥的1%～2%，死亡率居癌癥致死的第6位，我國(guó)食管癌發(fā)病率處于世界前列〔1〕。目前，外科手術(shù)是治療食管癌的主要手段，但具體采用那種手術(shù)方法還沒(méi)有一個(gè)比較好的結(jié)論。傳統(tǒng)的開(kāi)放食管切除術(shù)治療食管癌，手術(shù)損傷大、死亡率高;微創(chuàng)食管切除術(shù)在后續(xù)治療的及時(shí)跟進(jìn)和減少手術(shù)損傷等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)微創(chuàng)食管切除術(shù)治療食管癌進(jìn)展比較緩慢，缺少大樣本的臨床對(duì)照研究是其中一個(gè)比較重要的原因。本研究旨在對(duì)采用微創(chuàng)食管切除術(shù)和開(kāi)放食管切除術(shù)兩種手術(shù)方式治療食管癌患者的手術(shù)中所用時(shí)間和出血量、手術(shù)后并發(fā)癥以及治療效果等方面進(jìn)行較全面的比較。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2005年4月至2011年11月間經(jīng)本科室治療的食管癌患者的病例資料并按照以下的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)篩選出的符合要求的病例進(jìn)行回顧性臨床對(duì)照研究。篩選標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)前都經(jīng)過(guò)明確的病理診斷;手術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行過(guò)放療和化療;經(jīng)CT掃描，確認(rèn)腫瘤沒(méi)有發(fā)生侵襲和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，且胸部和上腹部沒(méi)有出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)腫大;能夠承受較長(zhǎng)時(shí)間的單肺呼吸。經(jīng)過(guò)篩選，滿足上述要求的患者共105例:微創(chuàng)食管切除術(shù)組55例，開(kāi)放食管切除術(shù)組50例。男75例，女30例;胸上段癌20例，胸中段癌82例，多發(fā)癌3例;且均為鱗狀細(xì)胞癌。兩組患者在基本資料方面的差異都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，臨床資料具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料(n)

1.2 治療方法 兩組病例手術(shù)前的各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備都基本相同，麻醉都采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉。開(kāi)放食管切除術(shù)組包括經(jīng)右胸上腹手術(shù)、經(jīng)左胸左頸吻合術(shù)和經(jīng)左胸主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)3種手術(shù)方式，體內(nèi)部分的吻合都使用一次性吻合器，頸部吻合使用可被吸收的縫線進(jìn)行雙層人工吻合。微創(chuàng)食管切除術(shù)采用先左側(cè)90°的臥位，在胸腔鏡的幫助下，完成縱隔區(qū)和食管游離區(qū)的淋巴結(jié)清掃工作，然后改為“大”字形平躺姿勢(shì)，在腹腔鏡的幫助下，完成腹部和胃游離區(qū)的淋巴結(jié)清掃工作，之后在左頸部開(kāi)約5 cm的口子以暴露、游離并切斷頸段食管，直至切除病灶。食管與胃進(jìn)行手工吻合，最后縫合頸部切口和腹部切口。手術(shù)后都按慣例進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)1 d，進(jìn)行常規(guī)的胃腸減壓和禁食，手術(shù)后2 d直接給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腫瘤的分期參照國(guó)際抗腫瘤聯(lián)盟在2009年頒布的食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?；卦L主要采用門(mén)診和電話回訪相結(jié)合的方式進(jìn)行，出院后的第1周和第一個(gè)月內(nèi)各進(jìn)行一次門(mén)診回訪，1年內(nèi)每3個(gè)月至少進(jìn)行1次電話回訪;1年后，每半年進(jìn)行1次電話回訪?；卦L內(nèi)容主要包括詢(xún)問(wèn)患者各項(xiàng)身體指標(biāo)是否正常，病情是否出現(xiàn)反復(fù)，腫瘤是否發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的定量資料采用±s表示，其余用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。定量資料的比較采用t檢驗(yàn);定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或似然比檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果比較 手術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例。手術(shù)后兩組間住院時(shí)間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組手術(shù)后胸管留置時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但微創(chuàng)食管切除術(shù)組與各亞組間的差異并沒(méi)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組間清掃淋巴結(jié)的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在腫瘤分期方面，微創(chuàng)食管切除術(shù)組≤Ⅱ期為38例(69.1%)，開(kāi)放食管切除術(shù)組≤Ⅱ期為30例(60.0%)，然而，兩組間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 手術(shù)中情況比較 開(kāi)放食管切除術(shù)組脾臟損傷行脾切除1例。微創(chuàng)食管切除術(shù)組的手術(shù)時(shí)間與開(kāi)放食管切除術(shù)組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003);微創(chuàng)食管切除術(shù)組與開(kāi)放食管切除術(shù)各亞組間兩兩比較，時(shí)間都略長(zhǎng)(P＜0.05);手術(shù)中出血量，微創(chuàng)食管切除術(shù)組與開(kāi)放食管切除術(shù)各亞組間兩兩比較都有明顯減少(均P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 手術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組間并發(fā)癥的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。開(kāi)放食管切除術(shù)組發(fā)生腎衰竭、胸腔內(nèi)出血、胃殘端瘺各1例;微創(chuàng)食管切除術(shù)組嚴(yán)重肺部感染1例。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果〔中位數(shù)(最小值，最大值)〕

表3 兩組手術(shù)中情況〔中位數(shù)(最小值，最大值)〕

表4 兩組手術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

2.4 出院后隨訪情況 出院后，隨訪時(shí)間的中位數(shù)為18(4～33)個(gè)月，微創(chuàng)食管切除術(shù)組隨訪51例(92.8%)，開(kāi)放食管切除術(shù)組隨訪47例(94.0%)。微創(chuàng)食管切除術(shù)組17例(30.9%)開(kāi)放食管切除術(shù)組26例(52.0%)術(shù)后進(jìn)行了放化療輔助治療。微創(chuàng)食管切除術(shù)組有4個(gè)病例出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.3%;6例死亡，生存率為89.1%;開(kāi)放食管切除術(shù)組有6個(gè)病例出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，總復(fù)發(fā)率為12.0%;死亡9例，總生存率82.0%，兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.341，P=0.223)。

3 討論

本研究結(jié)果表明微創(chuàng)食管切除術(shù)治療食管癌是安全可靠的，與經(jīng)典的外科方法相比具有以下優(yōu)點(diǎn):①胸腹腔鏡可以清晰地展示出手術(shù)部位的精確結(jié)構(gòu)，有助于醫(yī)師準(zhǔn)確地避開(kāi)手術(shù)部位的動(dòng)脈血管，減少手術(shù)出血;②手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，減少了時(shí)間，手術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間縮短;手術(shù)中使用超聲刀，降低了手術(shù)中患者的出血量進(jìn)而避免了手術(shù)中輸血處理，這與已報(bào)道的研究結(jié)果相一致〔2〕;③避免了腹壁和肋間的撐開(kāi)，有效減輕了患者手術(shù)后的疼痛感，明顯改善了患者的咳嗽能力，有助于加快患者的康復(fù)，這與Luketich等〔3〕的研究結(jié)果相一致。

微創(chuàng)食管切除術(shù)雖然具有以上種種優(yōu)點(diǎn)，但在我們的研究中，喉返神經(jīng)損傷、頸部吻合口瘺等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有降低。喉返神經(jīng)損傷主要可能發(fā)生在游離食管和清掃上縱隔淋巴結(jié)的過(guò)程中，引起進(jìn)食困難、聲音異常等癥狀，甚至可能出現(xiàn)無(wú)法咳痰的極端情形，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染。國(guó)外的研究結(jié)果表明采用微創(chuàng)食管切除術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率高達(dá)17.1%〔4〕，目前的醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明:頸部吻合口瘺發(fā)生的概率明顯高于胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生，而后者引起的死亡率卻明顯偏高。盡管死亡率不高，但由此也帶來(lái)了包括頸部換藥時(shí)間長(zhǎng)、飲食困難以及吻合口變窄在內(nèi)的一系列問(wèn)題，同時(shí)也增加了患者的住院時(shí)間。另外，Luketich等〔3〕的研究結(jié)果表明采用管狀胃寬度為3～4 cm的患者出現(xiàn)吻合口瘺的概率明顯高于寬度為5～6 cm的患者，這可能與手術(shù)對(duì)胸胃供血造成影響有關(guān)。

微創(chuàng)食管切除術(shù)的手術(shù)結(jié)果與醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累密切相關(guān)〔5〕。手術(shù)初期，由于醫(yī)師對(duì)手術(shù)掌握的還不熟練，前30多例患者的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，致使微創(chuàng)食管切除術(shù)組的中位手術(shù)時(shí)間相對(duì)開(kāi)放食管切除術(shù)組略長(zhǎng)。目前，在正常情況下，醫(yī)師已可以在250 min以?xún)?nèi)完成微創(chuàng)食管切除手術(shù)了，這與開(kāi)放食管切除手術(shù)差不多。2011年我們嘗試采用譚黎杰等〔6〕報(bào)道的改進(jìn)型的手術(shù)方法進(jìn)行了幾例手術(shù)，取得了比較理想的效果。

在全腔鏡下，腫瘤能否得到根治是決定微創(chuàng)食管切除術(shù)能否被推廣應(yīng)用的關(guān)鍵因素，F(xiàn)abian等〔7〕報(bào)道微創(chuàng)食管切除術(shù)明顯優(yōu)于開(kāi)放食管切除術(shù)，而Smithers等〔8〕的報(bào)道認(rèn)為，兩者的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明微創(chuàng)食管切除術(shù)組不低于開(kāi)放食管切除術(shù)組的淋巴結(jié)清掃水平，完全符合食管癌根治的原則。

雖然微創(chuàng)食管切除術(shù)在治療食管癌方面有多種優(yōu)點(diǎn)，但醫(yī)師更關(guān)心患者手術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果和生命質(zhì)量。本研究中微創(chuàng)食管切除術(shù)組，手術(shù)后生存率達(dá)到89.1%，與國(guó)外已有的報(bào)道相一致〔9〕，比開(kāi)放食管切除手術(shù)組(82.0%)略高一點(diǎn)。然而，由于本研究屬于回顧性研究，受到病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短等影響和限制，目前無(wú)法對(duì)微創(chuàng)食管切除術(shù)治療食管癌做出全面科學(xué)的評(píng)價(jià)。

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