老年冠心病患者上腹部手術(shù)中全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯的療效

魏利娟 (河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471003)

本研究在老年冠心病(CAD)患者行上腹部手術(shù)中采用全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯(TEA)麻醉，觀察患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后患者滿意程度、麻醉蘇醒室情況、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、住院天數(shù)以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥等，旨在了解全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯的臨床療效，以期為老年冠心病患者行上腹部手術(shù)麻醉方法的選擇提供理論參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2012年6月，在我院行上腹部手術(shù)治療的老年CAD患者80例，均為漢族，年齡≥60歲，均行上腹部開腹手術(shù)，且符合WHO關(guān)于CAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，經(jīng)冠脈造影或者冠脈CT檢測證實(shí)冠狀動(dòng)脈至少一支血管存在50%以上的固定狹窄。同時(shí)排除有肝炎、結(jié)核、惡性腫瘤、自身免疫病、甲狀腺病、精神系統(tǒng)疾病以及對(duì)手術(shù)過程中所用麻醉藥品過敏患者。其中男44例，女36例，穩(wěn)定型心絞痛28例、不穩(wěn)定型心絞痛30例，心肌梗死22例，NYHA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60～84歲，平均(67.4±3.6)歲，體重50～82 kg，平均(62.5±6.5)kg，病程1～10年，平均(3.7±1.3)年。根據(jù)麻醉方式按隨機(jī)數(shù)字表將其分為對(duì)照組(采用常規(guī)單純?nèi)?和觀察組(采用全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯)，每組40例。治療前均告知所有患者及其家屬將要進(jìn)行的治療，并簽署知情同意書。兩組性別構(gòu)成、年齡、體重、病程、CAD類型和NYHA分級(jí)等均具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 研究方法 所有病例在行上腹部手術(shù)前肌注阿托品0.5 mg和地西泮 10 mg。觀察組采用全麻 +TEA，經(jīng) T5～6或T4～5間隙穿刺，硬膜外置管推注5 ml 1.0%利多卡因，確定導(dǎo)管位置后再推注射1.0%利多卡因8～10 ml，測定交感神經(jīng)阻滯T2～T12節(jié)段，靜脈輸液500～1 000 ml，在維持血壓接近阻滯前水平后，開始靜脈全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)程序如下:依次靜脈注射2～6 μg/kg芬太尼，0.1 ～0.15 mg/kg咪達(dá)唑侖，1.5 mg/kg丙泊酚以及0.1 mg/kg維庫溴銨;肌松完善后氣管插管，機(jī)械通氣潮氣量8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，呼吸頻率 12次/min;術(shù)中 CO2分壓維持在4.5～6.1 kPa，每間隔0.5 h追加注射4～5 ml 1.0%利多卡因;全麻維持采用每小時(shí)安氟醚吸入和靜脈注射2～6 mg/kg丙泊酚，間斷使用維庫溴銨維持肌松。對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽?，誘導(dǎo)維持和通氣方式與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組病人麻醉前、全麻誘導(dǎo)后5 min、氣管插管后即刻、術(shù)中強(qiáng)烈刺激時(shí)及拔除氣管導(dǎo)時(shí)心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。觀察術(shù)后患者滿意程度、麻醉蘇醒室情況、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、住院天數(shù)以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥等。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔2〕的標(biāo)準(zhǔn)，患者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在標(biāo)記刻度的長度10 cm的直線上某一點(diǎn)做記號(hào)，起點(diǎn)為0分，表示無疼痛，終點(diǎn)為10分，代表劇烈疼痛、無法忍受，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越強(qiáng)?；颊邼M意度評(píng)分0代表極不滿意，10分代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)變化 觀察組和對(duì)照組麻醉前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無顯著差異(P＞0.05)。觀察組麻醉后各時(shí)間點(diǎn) HR、CVP和 MAP與麻醉前比較無顯著差異(P＞0.05)，且與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)水平相比，均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。對(duì)照組麻醉后各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP無麻醉前比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)期VAS評(píng)分比較 對(duì)照組和觀察組術(shù)后VAS評(píng)分呈先增高后降低的趨勢，在術(shù)后1 d兩組平靜和活動(dòng)VAS均達(dá)到最大值，在術(shù)后5 d達(dá)到最小值。觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)平靜和活動(dòng)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，其中術(shù)后4 h和術(shù)后1 d的平靜和活動(dòng)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 各組術(shù)后恢復(fù)情況和麻醉滿意度評(píng)分比較 觀察組排氣、進(jìn)食、拔除胃管、拔出導(dǎo)尿管和住院時(shí)間均低于觀察組，其中觀察組拔出導(dǎo)尿管和住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，麻醉滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

2.4 兩組麻醉后并發(fā)癥情況比較 兩組術(shù)后均發(fā)生麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，其中觀察組出現(xiàn)2例頭暈、2例嘔吐、1例惡心、2例疼痛干預(yù)以及皮膚瘙癢6例，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%(6/40)，顯著低于觀察組的30.0%(12/40)(P＜0.05)。

表1 兩組患者不同時(shí)期HR、CVP和MAP比較(± s，n=40)

表1 兩組患者不同時(shí)期HR、CVP和MAP比較(± s，n=40)

與麻醉前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05

時(shí)間點(diǎn) HR(次/min)對(duì)照組 觀察組CVP(cmH2O)對(duì)照組 觀察組MAP(kPa)對(duì)照組 觀察組麻醉前 78.2±14.8 77.2±13.9 7.3±1.5 6.9±1.4 12.1±1.511.9±1.8全麻誘導(dǎo)后5 min 76.3±15.2 75.3±12.1 6.9±1.4 6.6±1.1 10.0±1.4 9.6±1.21)氣管插管后即刻 101.5±21.31) 82.3±15.22) 7.3±1.4 7.0±1.3 14.8±2.11) 12.6±1.62)術(shù)中強(qiáng)烈刺激時(shí) 100.1±20.01) 84.0±16.82) 7.0±1.3 6.9±1.5 14.5±1.81) 12.3±1.52)拔除氣管導(dǎo)管時(shí) 107.6±22.21) 83.7±16.12) 7.5±1.7 7.2±1.6 14.9±2.01) 12.5±1.72)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分(分，± s，n=40)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分(分，± s，n=40)

組別 4 h平靜 活動(dòng)1 d平靜 活動(dòng)3 d平靜 活動(dòng)5 d平靜 活動(dòng)對(duì)照組 3.2±0.9 4.6±1.1 3.5±1.3 5.3±0.9 1.9±0.6 3.9±0.7 1.5±0.7 2.6±1.0觀察組 1.2±0.5 3.9±1.0 1.7±1.1 3.8±1.3 1.6±1.0 3.2±1.2 1.1±1.0 2.5±0.9 P值 0.021 0.035 0.023 0.024 0.198 0.165 0.195 0.251

表3 各組患者術(shù)后恢復(fù)情況和麻醉滿意度評(píng)分比較(± s，n=40)

表3 各組患者術(shù)后恢復(fù)情況和麻醉滿意度評(píng)分比較(± s，n=40)

組別 排氣時(shí)間(d) 拔除胃管時(shí)間(d) 拔除導(dǎo)尿管時(shí)間(d) 進(jìn)食時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 麻醉滿意度評(píng)分(分)對(duì)照組 4.6±1.6 7.2±1.3 7.6±1.2 7.5±1.4 12.1±2.4 7.2±1.3觀察組 4.5±1.1 7.1±1.9 6.5±1.7 7.4±1.7 10.1±2.2 8.7±1.2 P值0.89 0.91 0.025 0.92 0.21 0.009

3 討論

老年CAD患者上腹部開腹手術(shù)通常需要選擇氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，存在著全麻用藥量大、術(shù)后疼痛較重、術(shù)后蘇醒延長、患者術(shù)后肺部并發(fā)癥較多等問題〔3〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)全麻組排氣、進(jìn)食、拔除胃管、拔出導(dǎo)尿管和住院時(shí)間均長于觀察組，術(shù)后不同時(shí)期VAS評(píng)分均低于觀察組，術(shù)后麻醉相關(guān)的并發(fā)癥顯著高于觀察組，這與王麗珺等〔4〕和林玉霜等〔5〕研究結(jié)果一致。

近年來，新型丙泊酚和瑞芬太尼等麻醉藥物開始出現(xiàn)在手術(shù)麻醉中，這些藥具有短效、快速、術(shù)后蘇醒較快、能夠解決普通全麻手術(shù)術(shù)后蘇醒延長等問題，但其價(jià)格昂貴，臨床使用受限，而且蘇醒較快也使得痛覺的恢復(fù)也快了，靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)給予的負(fù)荷量麻醉性鎮(zhèn)痛藥又增加了呼吸道管理的難度。特別是對(duì)于合并有肥胖、CAD、糖尿病和高血壓的患者潛在更大的風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期強(qiáng)烈的刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致老年CAD患者心肌缺血、心律失常、腦卒中等意外〔6〕。

冠心病的基本矛盾是心肌耗氧與供氧之間的矛盾，而血壓和心率的變化又直接關(guān)系著心肌的氧供耗平衡，因此麻醉中盡可能保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是降低此類患者死亡率的一項(xiàng)主要內(nèi)容。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外阻滯(TEA)可阻滯胸段交感神經(jīng)，減輕患者手術(shù)的痛苦，減慢心率，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，增加心肌供血。本研究表明全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯能夠使老年CAD患者上腹部手術(shù)麻醉中保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減慢心率、增加心肌供血。這與焦相學(xué)〔7〕的研究結(jié)果一致，其可能機(jī)制是:TEA能讓老年CAD患者病變冠脈遠(yuǎn)端血管及側(cè)支血管擴(kuò)張，改善缺血區(qū)供血，從而增加供氧。TEA阻滯心臟交感神經(jīng)而相對(duì)興奮副交感神經(jīng)，產(chǎn)生負(fù)性頻率和肌力作用，促使心臟前后負(fù)荷下降，減少心肌對(duì)冠脈擠壓，降低冠脈阻力，延長心臟舒張期，增加冠脈血流，從而減少心肌氧耗、增加心肌血流及供氧。此外，TEA有效阻斷了手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)，克服了全麻只能抑制大腦皮層投射系統(tǒng)的缺點(diǎn)，從而降低了手術(shù)時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)造成的兒茶酚胺水平升高〔8〕。

綜合，筆者認(rèn)為老年CAD患者行上腹部手術(shù)采用全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯，蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，康復(fù)周期縮短，不良反應(yīng)少，滿意度高，臨床效果確切。

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