老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術后紅細胞變化的臨床研究

李利民 尚小領 (河北北方學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstractive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見臨床疾病，主要病理特征是患者在睡眠期間反復發(fā)生上氣道阻塞而引發(fā)呼吸間歇性暫?！?〕。據報道OSAHS發(fā)病率為5% ～15%〔2〕。因睡眠時氣道阻塞和低通氣，造成患者大腦缺氧、微覺醒以及睡眠紊亂，導致白天注意力不集中、記憶力下降等，給患者特別是給老年患者的生活質量和身體健康帶來嚴重影響。近年來關于OSAHS與心腦血管系統(tǒng)、腎臟的改變研究甚多〔3〕，而OSAHS對血液系統(tǒng)影響的報道較少。本文通過監(jiān)測老年OSAHS患者行改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術前后血常規(guī)變化，探討其與OSAHS的關系及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年3月至2012年8月在我院耳鼻喉科行改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成型術治療的50例老年患者為治療組。其中男性39例，女性11例;年齡58～78歲，平均年齡(65.7±1.8)歲;體重指數(shù)(22.4±0.9)。另選取同期于我院體檢中心健康體檢的老年志愿者50例為對照組。其中男性37例，女性13例;年齡57～80歲，年齡(64±2.1)歲;體重指數(shù)(21.8±0.8)。治療組和對照組在性別、年齡以及體重指數(shù)上無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 根據中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會的杭州標準〔4〕，治療組所有患者均采用Polysmith多導睡眠監(jiān)測儀(德國)術前監(jiān)測呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)，并按AHI和最低血氧飽和度(LSaO2)將患者病情嚴重程度分為3類:①輕度:AHI 5～20次/h，LSaO2＞0.85;②中度:AHI 20～40次/h，LSaO20.65～0.84;③重度:AHI 40次/h以上，LSaO2＜0.64。治療組均排除慢性阻塞性肺病、重疊綜合征等合并慢性缺氧性疾病和鼻炎、咽炎、鼻竇炎等炎癥性疾病患者。治療組和對照組近期無獻血史，無打鼾史，排除既往有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 手術方法 治療組所有患者術前1 w進行圍術期健康教育，告知患者接受持續(xù)正壓通氣(NCPAP)，糾正患者機體缺氧狀態(tài)，提高手術耐受性。患者缺氧緩解后全身麻醉氣管插管下進行改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成型手術。基本步驟如下:①70#刀頭行雙扁桃體切除術;②70#刀頭解剖軟腭前間隙，融切軟腭前間隙內脂肪組織，避免損傷腭帆張肌、腭帆提肌、腭咽肌及盡量保留懸雍垂肌，保留口咽正常解剖結構;③55#刀頭行軟腭打孔消融，使軟腭適度減容;④成型:縫合以關閉扁桃體窩，腭弓及懸雍垂兩側4#絲線黏膜帶肌層間斷縫合。50例患者術后打鼾癥狀均明顯減輕或消失。

1.4 觀察指標 術前記錄治療組和對照組紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白濃度(HGB)、紅細胞比積(HCT)，促紅細胞生成素(EPO)，心房鈉多肽(ANP)。術后6個月對治療組和對照組進行PSG監(jiān)測和血液常規(guī)檢查。

1.5 統(tǒng)計學處理 通過Excel建立數(shù)據庫，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，結果用±s表示。正態(tài)分布，方差齊性的兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。

2 結果

2.1 手術前后治療組OSAHS患者和對照組血常規(guī)狀況 通過術前檢查，治療組老年輕中度和重度 OSAHS患者 RBC、HGB、HCT均高于對照組，且老年重度OSAHS患者RBC、HGB、HCT均高于老年輕中度OSAHS患者，經方差分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后6個月治療組老年輕中度和重度OSAHS患者RBC、HGB、HCT均低于術前，兩組間經兩獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術前、術后治療組OSAHS患者與對照組血常規(guī)比較(±s)

表1 術前、術后治療組OSAHS患者與對照組血常規(guī)比較(±s)

與輕中度OSAHS患者和對照組比較:1)P＜0.05;與術前輕中度和重度OSAHS患者比較:2)P＜0.05

組別 nRBC(×1012/L)HGB(g/L) HCT(%)治療組(術前)輕中度 37 5.5±0.8 172.4±15.8 58.5±6.3重度 13 6.7±1.21) 197.2±18.61) 72.6±8.91)治療組(術后)輕中度 37 4.8±0.62) 140.6±13.52) 48.6±5.22)重度 13 5.6±0.82) 162.8±14.72) 53.4±6.12)對照組50 4.2±0.5 134.5±12.4 42.1±4.5

2.2 手術前后治療組OSAHS患者和對照組EPO、ANP狀況通過術前檢查，治療組老年重度OSAHS患者EPO高于輕中度組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但輕中度組老年OSAHS患者與對照組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后老年重度OSAHS患者EPO比術前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);輕中度組老年OSAHS患者術后EPO與術前比較變化不大(P＞0.05);術前治療組老年重度和輕中度OSAHS患者ANP高于對照組，但經方差分析，三者之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術前術后老年重度和輕中度OSAHS患者的變化均不大，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表2。

表2 手術前后治療組OSAHS患者和對照組EPO和ANP比較(±s)

表2 手術前后治療組OSAHS患者和對照組EPO和ANP比較(±s)

與輕中度OSAHS患者和對照組比較:1)P＜0.05;與術前重度OSAHS患者比較:2)P＜0.05

組別 n EPO(ng/ml) ANP(nmol/L)治療組(術前)輕中度 37 1.21±0.43 0.56±0.33重度 13 1.76±0.541) 0.64±0.42治療組(術后)輕中度 37 1.10±0.41 0.46±0.38重度 13 1.32±0.392) 0.51±0.45對照組50 1.12±0.35 0.47±0.31

2.3 手術前后OSAHS患者AHI和夜間LSaO2狀況 通過老年輕中度和重度OSAHS患者AHI和夜間LSaO2監(jiān)測，術后老年輕中度和重度OSAHS患者AHI均低于術前，經兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05;術后老年輕中度和重度OSAHS患者夜間LSaO2均得到改善，經兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05，見表3。

表3 術前和術后OSAHS患者AHI和夜間LSaO2比較(±s)

表3 術前和術后OSAHS患者AHI和夜間LSaO2比較(±s)

與術前比較:1)P＜0.05

組別 n AHI(次/h) 夜間LsaO2(%)術前輕中度 37 21.4±5.7 74.7±10.6重度 13 50.3±8.2 59.3±8.7術后輕中度 37 8.5±3.81) 88.2±12.71)重度 13 13.4±3.91) 82.9±11.51)

3 討論

OSAHS患者的主要癥狀為睡眠時打鼾，氣道阻塞導致的呼吸暫停、低氧血癥以及高碳酸血癥，其可損害多個臟器功能。OSAHS發(fā)病可見于各個年齡段，但以中老年為主。上氣道解剖結構的狹窄、阻力的增加、氣道塌陷是OSAHS的明確病因〔5〕。性別、年齡、BMI、打鼾等是OSAHS危險因素〔6〕。研究證明OSAHS患者血液黏滯度較高，且呼吸阻塞程度與血液黏滯度呈相關性，同時已證實血液黏滯度增高是OSAHS患者發(fā)生心血管疾病的危險因素〔7〕。目前，關于紅細胞增多的機制主要有兩種:一種是紅細胞的絕對增多，持續(xù)的血氧過低刺激腎皮質近曲小管上皮細胞生成分泌過多促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)，EPO促進骨髓內的骨髓多能干細胞向紅細胞增生、分化、成熟，血紅蛋白的合成增加，過多的紅細胞釋放到血液，導致血液黏滯度增加，繼而血小板的活性增高，外周阻力加大，損害心血管功能〔8，9〕。本研究結果得出老年重度OSAHS患者的EPO高于老年輕中度OSAHS患者和對照組，且在術后老年重度OSAHS患者EPO有所降低(P＜0.05);但老年輕度組OSAHS患者和對照組之間無太大差異(P＞0.05)，這可能與中輕度患者的病程較短，低氧刺激還不足以引起EPO的改變有較大關系。另一種是血容量的變化導致血液濃縮，從而使紅細胞相對增加。Saarelainen等〔10〕報道 OSAHS患者心房鈉多肽(ANP)比對照組明顯增多，且同呼吸暫停頻率和夜間缺氧程度密切相關。ANP可以加速血鈉通過腎臟排泄，同時還可以促使血液從血管內向血管外轉移，降低血容量，從而引起紅細胞的相對增多。但本次研究得出老年重度和輕中度OSAHS患者與對照組ANP差異不大，且術前術后亦未發(fā)現(xiàn)較大的變動(P＞0.05)，這可能與本次調查的患者均為老年者，心臟分泌功能有所下降，對低氧刺激的敏感程度降低有關。

OSAHS治療包括非手術治療和手術治療，其中非手術治療以持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療效果最佳，已成為有嚴重并發(fā)癥的OSAHS患者首選的治療方法。但對于存在上氣道結構異常及CPAP治療不耐受患者，外科手術治療仍是重要的治療措施。近年來臨床醫(yī)生根據懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)與低溫等離子射頻消融術(coblation-assisted upper-airway procedures，CAUP)改進形成改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術取得很好的療效〔11〕。本次研究選取的50例老年患者行改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術治療術后6個月，輕中度患者AHI由(21.4±5.7)次/h降到(8.5±3.8)次/h，重度患者 AHI由(50.3±8.2)次/h降到(13.4±3.9)次/h;輕中度患者夜間LsaO2由(74.7±10.6)%上升到(88.2±12.7)%，重度患者夜間LsaO2上升到(82.9±11.5)。因而驗證了改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術能都有效地減低AHI，升高夜間LsaO2，與孫曉強等〔12〕研究結果一致。

本次研究發(fā)現(xiàn)術前治療組輕中度和重度OSAHS老年患者RBC、HGB、HCT均高于對照組，重度OSAHS老年患者 RBC、HGB、HCT均高于輕中度OSAHS老年患者(P＜0.05)，因而客觀地證明了紅細胞和血紅蛋白增多，紅細胞比積增加，并與患病嚴重程度呈相關性。術后6個月治療組輕中度和重度OSAHS患者RBC、HGB、HCT均低于術前(P＜0.05)，證明了改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術通過降低AHI和升高夜間LsaO2，間接減少了EPO的分泌，其能夠有效改善血液系統(tǒng)，降低血液黏滯度，消除老年OSAHS患心血管疾病的危險因素。由于本研究是基于小樣本量人群研究，關于OSAHS是通過何種途徑導致血常規(guī)改變，其分子生物學機制目前還不是很清楚，因而需要擴大樣本量進一步深入研究。

1 殷善開，易紅良.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術治療的現(xiàn)狀〔J〕.內科理論與實踐，2009;4(5):394-9.

2 李 翀.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的血液系統(tǒng)改變〔J〕.國際內科學雜志，2007;34(3):155-8.

3 安 冉，何曉光.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心腦血管疾病關系的研究進展〔J〕.醫(yī)學綜述，2010;30(24):3766-9.

4 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州)〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2002;37(6):403-4.

5 Campanini A，Canzi P，de Vito A，et al.Awake versus sleep endoscopy:personal experience in 250 OSAHS patients〔J〕.Acta Otorhinolaryngol Ital，2010;30(2):73-7.

6 李廣濤，劉 暉，張 瑩，等.不同程度OSAHS危險因素的相關性研究〔J〕.臨床肺科雜志，2012;17(10):1823-5.

7 Steiner S，Jax T，Evers S，et al.Altered blood rheology in obstructive sleep apnea as a mediator of cardiovascular risk〔J〕.Cardiology，2005;104(2):92-6.

8 徐樂昕，郭 星，寧 博.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與促紅細胞生成素相關性研究〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008;22(6):263-6.

9 Ciftci TU，Kokturk O，Demirtas S，et al.Consequences of hypoxia-reoxygenation phenomena in patients with obstructive sleep apnea syndrome〔J〕.Ann Saudi Med，2011;31(1):14-8.

10 Hu K，Tu ZS，Lu SQ，et al.Urodynamic changes in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and nocturnal polyuria〔J〕.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi，2011;34(3):182-6.

11 韋孟靈，李玲波，覃煥樺.射頻等離子懸雍垂腭咽成形術療效觀察〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科學雜志，2010;24(5):116-8.

12 孫曉強，易紅良，曹振宇，等.重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術后紅細胞的變化〔J〕.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012;18(1):34-7.