進展性腦卒中與C反應蛋白及頸動脈斑塊性質的關系

何曉燕,翟萬慶,李瑞霞,楊麗娟

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科,江蘇太倉,215400)

進展性腦卒中是一種缺血性腦卒中,以發(fā)病后48 h內神經(jīng)功能缺損癥狀呈階梯式或進展性加重為特點,是影響腦卒中患者預后的重要危險因素。目前,關于缺血性腦卒中的發(fā)病機制及病因仍存在一定爭議。研究[1]發(fā)現(xiàn),動脈粥樣硬化引起的動脈狹窄是缺血性腦卒中的危險因素和重要病因,而近年來的研究[2]表明,不穩(wěn)定性動脈粥樣斑塊破裂是導致患者死亡或引發(fā)腦血管事件的重要因素。C反應蛋白(CRP)被認為是第一個急性時相反應蛋白,其水平在創(chuàng)傷、急性心肌梗死、炎癥、感染及腫癌浸潤時急劇升高,是炎癥程度、組織損傷及感染的炎癥反應指標,其在血清中的升高程度可預測腦卒中的進展情況[3-4]。本研究采用彩色多普勒超聲儀對106例急性前循環(huán)腦梗死患者頸動脈進行測定,以期進一步探討進展性腦卒中與CRP及頸動脈斑塊性質的相關性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月—2011年12月本院收治的經(jīng)核磁共振成像(MRI)或頭顱計算機斷層掃描(CT)確診的首次發(fā)病急性前循環(huán)腦梗死患者106例,所有患者均符合第六屆腦血管病會議制訂的診斷標準,且于發(fā)病后6 h～1 d內入院,排除標準:①近1個月出現(xiàn)感染性或免疫性疾病者;②復發(fā)性缺血性腦卒中、心源性及其他原因所致的腦栓塞以及瘤性腦卒中者;③外周血管性疾病或心力衰竭、肝腎功能不全等疾病者。根據(jù)病情進展情況,將患者分為進展組28例和非進展組78例,同時選擇同期28例病房內非卒中,且無動脈粥樣硬化的基礎患者作為對照組。病情進展判斷標準:在患者首診與發(fā)病72 h時,分別采用國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對其進行神經(jīng)功能評分,若發(fā)病72 h的評分比首診時增加≥2分,則認為病情進展,排除因高熱、嚴重感染及心功能不全導致的進展,或其他血管出現(xiàn)新梗死及梗死后出血等情況。進展組中男20例 ,女8例,年齡53～78歲 ,平均(66.5±9.4)歲;非進展組中男57例,女21例,年齡51～77歲,平均(66.2±8.6)歲。2組患者性別、年齡、吸煙、高血壓等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查:患者入院3 d內,采用探頭頻率為7～12 MHz的LOGIQS6美國通用電器彩色多普勒超聲診斷儀進行頸動脈超聲檢查,起于頸總動脈起始端,止于頸內動脈入顱不明顯處,且利用二維超聲進行縱、橫雙向掃描。在舒張末期時,對頸動脈分叉處、頸總動脈分叉近端1 cm處及頸內動脈始端1 cm后壁內膜中層厚度(IMT)進行測量,最終取3次測量平均值。若患者內膜中層增厚不連續(xù)、不均勻,凸入管腔,邊緣清晰,且病變厚度為鄰近IMT的3/2倍,或彩色多普勒超聲示某個部位血管腔內的彩色血流缺損,且缺損面積超過10 mm2,則被認為出現(xiàn)粥樣斑塊。

根據(jù)超聲學特征及斑塊形態(tài),將腦梗死患者分為無斑塊、穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。穩(wěn)定斑塊患者入選標準:頸動脈粥樣斑塊質地光滑,且較周圍組織回聲更強;不穩(wěn)定斑塊患者入選標準:①頸動脈粥樣斑塊出現(xiàn)火山口樣龕影,且表面粗糙;②較周圍組織回聲更低,為低回聲暗區(qū),且不規(guī)則;③斑塊內有出血或斑塊潰瘍的血流信號;④斑塊厚度與對側內膜中層厚度比值,即偏心指數(shù)>2,符合其中任何一項者則被視為不穩(wěn)定斑塊患者。此外,其還包括不穩(wěn)定與穩(wěn)定斑塊同時存在的患者。以(穩(wěn)定斑塊+不穩(wěn)定斑塊)計算斑塊發(fā)生率。

1.2.2 CRP檢測:入院第2天,采集腦梗死患者5 mL空腹靜脈血,應用免疫比濁法測定CRP水平,相應試劑盒購自上海恒遠生物有限公司。

2 結 果

2.1 2組首次診斷與發(fā)病72 h時NIHSS評分比較

2組首次診斷與發(fā)病72 h時NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但發(fā)病72 h時進展組NIHSS評分明顯高于非進展組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者首次診斷與發(fā)病72 h時NIHSS評分比較( ±s)

表1 2組患者首次診斷與發(fā)病72 h時NIHSS評分比較( ±s)

與非進展組比較,＊P<0.05。

組別 例數(shù) 首次診斷 發(fā)病72 h時進展組 28 15.88±7.19 19.51±9.31＊非進展組 78 15.27±6.92 15.68±8.48

2.2 3組頸動脈超聲結果比較

由2名超聲科醫(yī)師對頸動脈超聲結果進行分析,結果顯示2次Kappa值均>0.75(分別為0.83和0.78),表明頸動脈超聲檢查結果可靠,一致性較好。進展組和非進展組IMT均較對照組明顯增厚,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。進展組和非進展組斑塊發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);進展組斑塊發(fā)生以不穩(wěn)定斑塊為主(50.0%),而非進展組斑塊發(fā)生以穩(wěn)定斑塊為主(44.9%)。見表2。

表2 3組頸動脈超聲結果比較[n(%)]

2.3 3組CRP水平比較

進展組與非進展組患者CRP水平明顯高于對照組,且進展組升高幅度顯著大于非進展組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表3 3組CRP水平比較( ±s)

表3 3組CRP水平比較( ±s)

與對照組比較,＊＊P<0.01;與非進展組比較,##P<0.01。

組別 例數(shù) CRP/(mg/L)進展組 28 10.46±5.18＊＊##非進展組 78 7.21±4.35＊＊對照組 28 1.78±1.06

2.4 腦梗死患者CRP水平比較

由3組頸動脈超聲結果可知,出現(xiàn)穩(wěn)定斑塊患者43例,不穩(wěn)定斑塊患者36例,未發(fā)生斑塊患者27例。出現(xiàn)穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊患者的CRP水平明顯高于無斑塊者,且出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊患者的升高幅度顯著大于穩(wěn)定斑塊患者,差異統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表4。

表4 腦梗死患者CRP水平比較( ±s)

表4 腦梗死患者CRP水平比較( ±s)

與無斑塊患者比較,＊＊P<0.01;與穩(wěn)定斑塊患者比較,##P<0.01。

類別 例數(shù) CRP/(mg/L)無斑塊 27 4.10±2.25穩(wěn)定斑塊 43 6.74±4.16＊＊不穩(wěn)定斑塊 36 11.40±5.69＊＊##

3 討 論

進展性腦卒中是指腦血管梗死或栓塞后,臨床癥狀呈進行性加重的一種缺血性腦卒中,一般預后較差。大量研究[5-6]表明,進展性腦卒中是由多種因素、多種病理機制所致的多種病理狀態(tài)相結合的疾病,其發(fā)生可能與側支循環(huán)代償失調、局部或全身因素所致的腦血流灌注量減少以及血栓逐漸向近心端擴散有關。近年來,有研究[7]證實,頸動脈不穩(wěn)定性斑塊也可引起進展性腦卒中,原因可能是因為斑塊的理化特點及特殊結構更易促進血栓的形成和擴展,從而造成一系列病理、生理改變,并參與腦梗死后細胞的繼發(fā)性損害。其具體作用機制包括以下幾點:①不穩(wěn)定性斑塊破裂可促使繼發(fā)性血栓形成,短期內斑塊迅速增大,從而引起管腔狹窄或閉塞,擴大腦缺血范圍;②頸動脈高速血流沖擊導致由不穩(wěn)定性斑塊破裂形成的潰瘍底部的粥樣硬化斑塊部分脫落,從而形成循環(huán)往復的動脈栓塞,促進腦卒中進一步惡化;③多種炎性細胞存在于不穩(wěn)定性斑塊中,而炎性反應的發(fā)生能促進斑塊破裂,進而導致腦卒中出現(xiàn)進展[8-9]。此外,不穩(wěn)定性斑塊也可通過大量級聯(lián)效應誘發(fā)炎性反應,擴大血栓,加重炎癥導致的繼發(fā)性損傷。

CRP是一種急性時相反應蛋白,由肝臟合成,相對分子量為115～140 kD,半衰期為19 h,可與肺炎雙球菌細胞壁的C多糖發(fā)生沉淀反應,若機體存在自身免疫性疾病或慢性炎癥,通常表現(xiàn)為持續(xù)性增高。在正常生理狀態(tài)下,血清CRP水平很低,但若出現(xiàn)感染、血管病變或組織損傷等表現(xiàn),其血清水平會急劇升高,是臨床炎癥反應標志物之一,可用于判斷動脈粥樣斑塊內炎癥反應的強度。機體在受到外界刺激的情況下會產(chǎn)生大量炎癥因子,通過刺激巨噬細胞而產(chǎn)生白介素-6(IL-6)等細胞因子,促使肝臟進一步合成CRP,從而使血清CRP水平急劇升高,導致補體系統(tǒng)被異常激活,同時通過增加內皮細胞黏附分子的產(chǎn)生以激活血小板,引起其異常聚集與黏附,最終導致不穩(wěn)定斑塊的形成[10]。CRP可作為術后感染及并發(fā)癥的指標,術后患者CRP水平通常會升高,但7～10 d時其水平會相應降低,若再次升高或未降低,說明存在感染或血栓栓塞的風險[11]。

本研究結果發(fā)現(xiàn),發(fā)病72 h時,進展組患者NIHSS評分明顯高于非進展組,說明出現(xiàn)腦梗死進展的患者神經(jīng)功能受損程度更加嚴重;進展組斑塊發(fā)生以不穩(wěn)定斑塊為主,而非進展組斑塊發(fā)生以穩(wěn)定斑塊為主,說明頸動脈斑塊的不穩(wěn)定性可明顯促進進展性腦卒中的發(fā)生;進展組與非進展組患者CRP水平明顯高于對照組,且進展組升高幅度更大,提示血清CRP水平升高是影響缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險性因素,且升高幅度越大,炎癥反應越嚴重,這可能與進展性腦卒中密切相關;出現(xiàn)穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊患者CRP水平明顯高于對照組,且出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊患者的升高水平顯著大于穩(wěn)定斑塊患者,提示炎性反應強度可影響動脈粥樣斑塊結構的穩(wěn)定性,使其從結構性不穩(wěn)定轉化為功能性不穩(wěn)定,且引發(fā)的不穩(wěn)定斑塊破裂可能在腦卒中進展中具有重要作用。

[1]Singh A S,Atam V,Chaudhary S C,et al.Relation of glycated hemoglobin with carotid atherosclerosis in ischemic stroke patients:An observational study in Indian population[J].Ann Indian Acad Neurol,2013,16(2):185.

[2]Salem M K,Sayers R D,Bown M J,et al.Features of unstable carotid plaque during and after the hyperacute period following TIA/stroke[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2013,45(2):114.

[3]Di Napoli M,Schwaninger M,Cappelli R.Evaluation of C-reactive protein measurement for assessing the risk and prognosis in ischemic stroke:A statement for health care professionals from the CRP Pooling Project members[J].Stroke,2005,36(6):1316.

[4]周小英,黃勇華,張微微.不同類型腦梗死患者血清C反應蛋白水平的變化及臨床意義[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(3):151.

[5]錢怡寧,張茁,勇強,等.進展性腦卒中與頸動脈斑塊性質及高敏C反應蛋白水平的關系[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(5):358.

[6]Wang Q,Zhao W,Bai S.Association between plasma soluble P-selectin elements and progressive ischemic stroke[J].Exp Ther Med,2013,5(5):1427.

[7]毛玲群,齊玉祥,張曉芳,等.頸動脈狹窄與缺血性進展性腦卒中的關系研究[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2013,1:45.

[8]王霆,蔣純新,江宏杰,等.進展性腦梗死相關危險因素分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2013,21(2):101.

[9]Businaro R.Neuroimmunology of the atherosclerotic plaque:a morphological approach[J].J Neuroimmune Pharmacol,2013,8(1):15.

[10]Azarpazhooh M R,Mobarra N,Palizadeh S M,et al.Serum high sensitivity C reactive protein and heat shock protein 27 antibody titers in patients with stroke and 6 month prognosis[J].Angiology,2010,61(6):607.

[11]Muangchant C,Pope J E.The significance of interleukin-6 and C-reactive protein in systemic sclerosis:a systematic literature review[J].Clin Exp Rheumatol,2013,31(Suppl 76):122.