自發(fā)性食管破裂40例治療效果觀察

謝家勇，甘崇志，叢 偉，曾富春，舒 駿，陳 凡，王雪海，劉勝中

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心胸外科，四川 成都 610072)

自發(fā)性食管破裂即Boerhaave綜合征，指健康人突然發(fā)生非外傷性的食管壁全層破裂，其發(fā)生率僅1/6000，占所有食管穿孔的15%，但病死率高達(dá)20%～30%［1］，我院2000年1月至2012年12月收治40例自發(fā)性食管破裂患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例均為我院心胸外科收治的自發(fā)性食管破裂患者，根據(jù)治療方法不同分為手術(shù)組21例和支架組19例，兩組一般情況見(jiàn)表1。

1.2 方法 40例患者確診后均行急診胸腔閉式引流、禁食、留置胃腸減壓、吸氧、補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。手術(shù)組18例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)食管中下段破口相對(duì)較小，感染不嚴(yán)重，組織水腫較輕，采取一期食管縫合修補(bǔ);另3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)破口組織廣泛壞死，無(wú)法修補(bǔ)，行破口切除、食管胃頸部吻合術(shù)，同時(shí)控制胸腔感染，胸腔擴(kuò)清，有效引流，清除感染組織，用生理鹽水、甲硝唑、碘伏沖洗胸腔，肺表面有纖維板的清除纖維板，使肺復(fù)張，置三根胸引管(一根胸引管備術(shù)后胸腔沖洗，分別在縱隔、胸腔各置一根胸引管)，術(shù)后每日用生理鹽水、甲硝唑沖洗胸腔兩次，保證各胸腔引流管通暢，選擇聯(lián)合抗生素，反復(fù)多次送胸引液培養(yǎng)﹢藥敏。本組21例均行鼻腸管或空腸造瘺，加強(qiáng)混合性腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充血白蛋白。必要時(shí)輸血、血漿等。支架組19例在胃鏡下選用南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)可回收全覆膜鎳鈦合金記憶食管內(nèi)支架，直徑20～22 mm，長(zhǎng)度100～120 mm。用2%利多卡因5 ml常規(guī)口咽部表面麻醉，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F導(dǎo)管達(dá)胃內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管置入支撐導(dǎo)絲，沒(méi)支撐導(dǎo)絲置入選定的支架，以支架上端定位(破口上端20～30 mm)。定位準(zhǔn)確后緩慢釋放支架，將回收線經(jīng)鼻孔固定于耳廓，同時(shí)置入胃管及鼻腸管，術(shù)后禁食，胃腸減壓，保持各胸腔引流管通暢，同時(shí)加強(qiáng)腸內(nèi)外混合營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充血白蛋白，選擇聯(lián)合有效抗生素，術(shù)后口服碘油食管造影無(wú)瘺口后逐漸進(jìn)食，留置覆膜金屬支架時(shí)間約1～3月。

表1 兩組一般情況比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組食管破裂至救治時(shí)間與死亡情況見(jiàn)表2，食管自發(fā)性破裂至救治時(shí)間12 h以?xún)?nèi)病死率明顯低于12 h以上(χ2=6.22，P ＜0.05)，手術(shù)組病死率明顯高于支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.54，P＜0.05)。

表2 兩組食管破裂至救治時(shí)間與死亡情況 (n)

3 討論

3.1 發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制 自發(fā)性食管破裂有90%以上是由于劇烈嘔吐時(shí)腹壓突然升高而引起。正常食管內(nèi)靜壓一致，低于大氣壓5～10 cmH2O。腹內(nèi)壓高于大氣壓5～10 cmH2O。因此胸腔之間有10～20 cmH2O生理性壓差。食管下括約肌(lover esophageal sphincter，LES)，保持關(guān)閉狀態(tài)，不僅防止胃內(nèi)容反流而且調(diào)節(jié)維持胸腔壓力平衡。當(dāng)嘔吐使腹內(nèi)壓增高，沖破LES阻力，可使食管胃壓力差加大數(shù)十，甚至上百倍，當(dāng)食管內(nèi)瞬時(shí)壓力驟升達(dá)5～10磅/cm2(1磅=0.45 kg)時(shí)可使正常食管發(fā)生破裂［2］。食管肌層上1/4段為橫紋肌纖維，以下逐漸移行為平滑肌，至下1/4段則完全為平滑肌。食管上、中段周?chē)彺笱?，神?jīng)、脊柱、氣管、縱隔胸膜，而下段毗鄰器官少，胸膜與其相對(duì)游離，所以食管自發(fā)性破裂部位多在食管中下段［3］。本組40例食管自發(fā)破裂均發(fā)生在中下段。

3.2 提高診斷率 Mackle 1950年提出食管自發(fā)性破裂綜合三聯(lián)癥，即嘔吐、胸痛和皮下氣腫［4］。但有許多患者并沒(méi)有典型的Mackle三聯(lián)癥，臨床上常被誤診為急腹癥、胰腺炎和心肌梗死，文獻(xiàn)報(bào)告誤診率可達(dá)75%以上［5］。本組3例被誤診為急腹癥待確診后轉(zhuǎn)入我科。我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)可提高診斷率:①提高對(duì)自發(fā)性食管破裂的認(rèn)識(shí)。②對(duì)酒后或暴飲暴食后劇烈嘔吐者均應(yīng)想到有自發(fā)性是管破裂的可能性并作相關(guān)檢查。③所有急腹癥常規(guī)做胸部X射線檢查，了解有無(wú)液氣胸、縱隔液或氣影。④所有可疑患者作胸部CT，口服泛影葡胺造影，可見(jiàn)造影劑外漏即可確診，并能了解破口大小、部位。

3.3 早期手術(shù)治療 1947年Barret成功完成第一例食道自發(fā)性破裂修補(bǔ)術(shù)，病死率由100%降至50%。文獻(xiàn)報(bào)道，破裂時(shí)間與病死率存在明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，特別強(qiáng)調(diào)破裂時(shí)間在12 h內(nèi)治療效果最好［6］。術(shù)前準(zhǔn)備包括:禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流、糾正水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充血容量、合血等。手術(shù)治療的目的一是封閉破口，因?yàn)槭彻芷屏押蟠罅客僖汉臀竷?nèi)容經(jīng)破口漏入縱隔甚至胸腔會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染和呼吸衰竭，是導(dǎo)致死亡的主要原因。封閉破口的手術(shù)方法:①破口修補(bǔ):術(shù)式操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)發(fā)病時(shí)間短，術(shù)中食管感染輕，組織水腫輕的均應(yīng)爭(zhēng)取修補(bǔ)破口，本組早期手術(shù)21例中有18例采用破口修補(bǔ)。②破口切除:該術(shù)式可以切除破口，但在胸腔嚴(yán)重感染的情況下進(jìn)行廣泛縱隔解剖，有導(dǎo)致感染范圍擴(kuò)大之虞。手術(shù)并發(fā)癥高，痊愈后患者存在明顯的胃食管反流癥狀。生活質(zhì)量差且影響終身。因此只使用于食管發(fā)生廣泛壞死不能修補(bǔ)的病例。本組早期21例手術(shù)中有3例采用此術(shù)式。二是控制感染:清除感染組織，用生理鹽水、滅滴靈、碘伏沖洗胸腔，肺表面有纖維板的清除纖維板，使肺復(fù)張，置多根胸腔引流管，保證有效的引流。

3.4 覆膜金屬支架的選擇 食管自發(fā)性破裂外科手術(shù)方法多，但病死率高，隨著食管支架的廣泛應(yīng)用，采用支架治療食管自發(fā)性破裂的國(guó)內(nèi)外報(bào)告逐漸出現(xiàn)［7～10］。我院于2007年以后開(kāi)始逐漸在胃鏡下選用南京微創(chuàng)公司產(chǎn)可回收全覆膜鎳肽合金記憶食管內(nèi)覆膜支架封堵破口，胃鏡檢查破口部位、大小，根據(jù)破口大小選定支架。支架一定要完全封堵破口。確保支架固定位置不變，食管碘油造影確定無(wú)瘺口后才能經(jīng)口進(jìn)食。支架植入術(shù)后多數(shù)患者體溫正常、肺復(fù)張良好、胸腔內(nèi)液氣胸消失。對(duì)少數(shù)體溫升高、肺復(fù)張差、胸腔內(nèi)有液氣胸，說(shuō)明胸腔引流效果差，需加行胸腔擴(kuò)清術(shù)使肺復(fù)張。本組19例采用支架置入者，17例治愈，2例死亡，病死率與手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明覆膜金屬支架治療食管自發(fā)性破裂效果更確切可靠。

3.5 綜合治療措施 早期手術(shù)組和后期覆膜金屬支架組均需充分有效的胸腔閉式引流，保證術(shù)后肺復(fù)張，選擇聯(lián)合有效的抗生素，腸內(nèi)外混合營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施，以保證患者能渡過(guò)嚴(yán)重感染期。

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