FibroScan ?實(shí)施受控衰減參數(shù)評(píng)價(jià)脂肪肝的影響因素及重復(fù)性分析*

沈 峰 徐正婕 潘 勤 陳光榆 曹 毅 黃家懿 范建高

瞬時(shí)彈性記錄儀（FibroScan?）是法國Echosens公司的專利產(chǎn)品，通過對(duì)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行無創(chuàng)彈性測量來評(píng)估其硬度，從而間接反映肝纖維化及肝硬化程度[1，2]，已被廣泛用于慢性肝病的無創(chuàng)診斷。最近，有人利用FibroScan?超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征，重新設(shè)計(jì)了新的參數(shù)來定量檢測肝臟脂肪變程度。這個(gè)參數(shù)是基于FibroScan?捕獲的反向射頻信號(hào)的超聲特性，稱之為受控衰減參數(shù)（Controlled Attenuation Parameter，CAP），在初期臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)了良好的診斷價(jià)值[3]。

關(guān)于FibroScan?實(shí)施CAP運(yùn)用于脂肪肝的無創(chuàng)定量診斷目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報(bào)道，影響新參數(shù)操作的因素及其穩(wěn)定性尚不明確。為此，本文擬通過評(píng)價(jià)受試者特征及操作者因素，探討CAP測量成功率及重復(fù)性的影響因素，為進(jìn)一步開展臨床試驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。

資料與方法

一、研究對(duì)象 2012年5月至8月在我院脂肪肝專病門診診治及隨訪的成年（>18周歲）NAFLD患者，診斷符合NAFLD診療指南（2010年修訂版），即：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140克/周（女性<70克/周）;② 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；③ 肝臟腹部超聲符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋[4]。同期在我院體檢中心行肝功能檢查正常且腹部超聲未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)脂肪浸潤或脂肪肝的非嗜酒者作為對(duì)照組。除外未成年人、孕婦、安裝心臟起搏器、右上腹有未愈合傷口及存在腹水者。在CAP檢查當(dāng)日，患者空腹禁食，抽取肘靜脈血5ml，記錄飲酒史、性別、年齡、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）[體重（kg）/身高（m）2]及腰圍。入組患者均簽署知情同意書。

二、CAP值測定 使用最新FibroScan-502機(jī)型（法國Echosens公司）完成肝脂肪變定量測定，以CAP值表示，單位為dB/m。對(duì)于CAP的測量目前僅在M型探頭實(shí)施,其理論探測深度在皮下2.5cm～6.5cm共3cm3的肝組織內(nèi)，頻率固定在3.5MHz。由兩名經(jīng)過專門培訓(xùn)、獲得FibroScan?操作者證書的醫(yī)生參照使用手冊(cè)定人定機(jī)進(jìn)行操作。測量時(shí)患者取仰臥位，右手抱頭，最大限度擴(kuò)展肋間隙，檢測區(qū)域選擇右側(cè)腋前線至腋中線第7、第8、第9肋間。保持探頭與肋間隙皮膚表面垂直，壓力指示器顯示為綠色，顯示屏上M波形強(qiáng)度一致且分布均勻、A波形呈線形時(shí)即開始檢測。要求每例對(duì)象成功檢測10次以上，以所有有效測量結(jié)果的中位數(shù)（median）為最終結(jié)果。所有測量值的四分位間距（inter quartile range，IQR）與中位數(shù)的比值（IQR/med）<30%并且成功率（成功檢測次數(shù)/總檢測次數(shù)）≥60%為有效測量。

三、臨床測量標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南標(biāo)準(zhǔn)[7]：BMI（kg/m2）<18.5為體重過低，18.5～23.9為體重正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖；腰圍（cm）在男性≥85，女性≥80定義為中心性（腹型）肥胖。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)量資料一致性分析采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC），率的檢驗(yàn)采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、BMI和生化指標(biāo)的比較 本組完成NAFLD 169例（男性89例，年齡51.9±14.3歲，BMI為25.6±3.3kg/m2，腰圍為 86.2±9.1cm）；對(duì)照人群 59例（男性28例，年齡 49.7±15.5歲，BMI為 21.7±2.8kg/m2，腰圍為77.9±8.8cm），兩組間性別和年齡無顯著性差異（P>0.05），而NAFLD組BMI和腰圍均高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組生化指標(biāo)比較見表1。

表1 NAFLD與對(duì)照組生化指標(biāo)（±s）比較

表1 NAFLD與對(duì)照組生化指標(biāo)（±s）比較

①P＜0.05

例數(shù) TBIL（μmol）ALT（u/l）AKP（u/l）GGT（u/l）TC（mmol/l）TG（mmol/l）NAFLD 16915.0±7.561.8±67.3109.6±59.991.8±245.35.1±1.52.2±1.5對(duì)照組 5913.8±7.749.5±45.788.7±49.583.6±100.34.9±1.21.5±1.1①

二、CAP值的比較 CAP測量結(jié)果見表2。隨著BMI及腰圍的增加，CAP值有增加趨勢（P<0.05），而CAP水平與ALT、AST、AKP、GGT、TC和 TG等無相關(guān)（資料未列出）。不同性別、年齡和BMI人群CAP測量情況見表3。

表2 NAFLD與對(duì)照組測量參數(shù)（±s）的比較

表2 NAFLD與對(duì)照組測量參數(shù)（±s）的比較

單次測量時(shí)間（s）檢測（次）成功（%）CAP（dB/m）NAFLD 208.8±105.212.5±4.311.1±2.0（90）291.1±54.0對(duì)照組 179.5±152.812.0±2.110.8±0.8（90）216.4±43.3

表3 NAFLD患者CAP值與受試者特征分層分析

三、影響CAP有效測量的受試者因素 兩組有效測量成功率為87.7%（200/228），其中NAFLD組為87.0%（147/169），對(duì)照組為 89.8%（53/59，x2=0.121，P=0.728）。隨著BMI升高，檢測成功率呈下降趨勢，正常體重和肥胖組檢測成功率分別為93.9%（77/82）和75.0%（33/44，x2=9.548，P=0.023）；中心性（腹型）肥胖組檢測成功率為86.2%（150/174），低于對(duì)照組的92.6%（50/54），但差異不顯著（x2=1.569，P=0.212）；女性及老齡組（>61歲）檢測成功率均下降，但與各自對(duì)照組相比差異也均不顯著（P>0.05）。在檢測失敗的28例中，女性占53.6%（15例），超重或肥胖者占79%（22例），失敗主要原因考慮為皮下脂肪厚導(dǎo)致無效測量及肋間隙狹窄，對(duì)照組存在1例肋骨畸形也影響了檢測。

四、重復(fù)性評(píng)價(jià) 使用ICC對(duì)CAP測量的重復(fù)性進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。對(duì)63例成功完成測量的NAFLD患者由同一操作者及不同操作者在相同位置進(jìn)行復(fù)測。其中同一操作者的ICC為0.848（95%可信區(qū)間為0.761～0.905，P=0.000）;不同操作者的 ICC為 0.718（95%可信區(qū)間為 0.607～0.896，P=0.006）。

討論

通過多項(xiàng)生化指標(biāo)如脂肪肝指數(shù)（Fatty Liver Index，F(xiàn)LI）和肝脂肪變指數(shù)（Hepatic Steatosis Index，HSI）的聯(lián)合運(yùn)用來診斷脂肪肝的準(zhǔn)確性仍有待提高[9～11]。常用的超聲、CT和新近發(fā)展的磁共振質(zhì)譜分析技術(shù)（MRS）診斷脂肪肝比較常用，但還需大量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

FibroScan?基于振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（vibration-controlled transient elastography，VCTE）來測量肝臟的彈性值以評(píng)估肝纖維化及肝硬化程度，目前已廣泛用于病毒性肝炎、膽汁性淤積性肝病及酒精性肝病等多種慢性肝病的無創(chuàng)評(píng)估[12]，但仍無法評(píng)估肝脂肪變。CAP是利用超聲衰減原理重新定義的一個(gè)新參數(shù)，主要用于定量檢測人體內(nèi)肝臟脂肪變程度，初步臨床試驗(yàn)認(rèn)為可測量并區(qū)分出10%以上的脂肪變[6]。目前，新機(jī)型FibroScan-502可以同時(shí)完成肝硬度值（liver stiffness measure，LSM）及 CAP值的測定，而無須額外操作[3]。

法國Sasso等[3]首先開展一項(xiàng)多中心的CAP試驗(yàn)。共招募各種慢性肝病患者115例（其中NAFLD患者17例），均在一周內(nèi)完成肝活檢及CAP檢查。結(jié)果提示不同程度脂肪變的CAP值有顯著性差異，而且CAP數(shù)值與肝脂肪變程度顯著正相關(guān)（Spearman相關(guān)系數(shù)=0.81，P<10-16）。通過受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）計(jì)算，肝纖維化≥S1、≥S2，≥S3的曲線下面積（AUC）分別為 0.91、0.95和0.85，提示具有較高的準(zhǔn)確性。我們研究也發(fā)現(xiàn)CAP值在NAFLD組顯著高于對(duì)照組。我們發(fā)現(xiàn)隨著BMI及腰圍的增加，CAP值有增加趨勢，但是BMI及腰圍與肝脂肪變有關(guān)，可能是混雜因素。同樣關(guān)于CAP值的診斷價(jià)值及閾值，也需要在我國人群進(jìn)行以“肝活檢”為標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照研究，并進(jìn)行多因素分析以進(jìn)一步明確其意義。

根據(jù)既往對(duì)于瞬時(shí)彈性成像的研究報(bào)道，F(xiàn)ibroScan的M型探頭設(shè)計(jì)的測量范圍在皮下2.5cm～6.5cm的區(qū)域內(nèi)，當(dāng)皮膚-肝包膜距離（skin-capsule depth，SCD）大于2.5cm時(shí)需要更換XL探頭。超重或者肥胖者會(huì)因?yàn)槠は轮緦舆^厚導(dǎo)致剪切波改變而使測量值高估，探測區(qū)域外移至肝臟包膜或肝外使圖像質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)而軟件自動(dòng)取消彈性圖，并且超重或者肥胖者往往存在肋間隙狹窄，也會(huì)降低測量的準(zhǔn)確性。Foucher J[13]等對(duì)2114例慢性肝病患者進(jìn)行LSM測定，結(jié)果失敗率為4.5%，其唯一原因是BMI超過28kg/m2，而與操作者、性別和轉(zhuǎn)氨酶水平無關(guān)。我們對(duì)于CAP測定的總體成功率為87.7%，其影響因素與多數(shù)研究結(jié)果類似。成功率較低的主要原因可能在于本次研究對(duì)象主要為NAFLD患者，該組平均BMI達(dá)到25.9kg/m2，在失敗者中超重或肥胖者占到了79%，因此導(dǎo)致測量成功率明顯下降。Myers RP[14]等對(duì)于BMI>28kg/m2的患者進(jìn)行CAP測量的臨床研究，結(jié)果34.8%患者（96/276）無法獲得硬度值，其中56例無法獲得CAP值。另外，女性及老年患者的成功率降低同樣可能與皮下脂肪多及肋間隙狹窄有關(guān)。理論上，最佳的解決方案是根據(jù)SCD值來選擇M型或者XL探頭，以獲得更高的成功率[15]。但是，目前CAP的測定只能在M型探頭上進(jìn)行，存在一定的局限性。在臨床實(shí)踐中，盡量避開脂肪堆積的位置，用手指擠壓皮下組織，在靠近腋前線處皮下脂肪較薄，應(yīng)耐心尋找到距離最近的測量點(diǎn)可使成功率得到提高。

FibroScan?測量少受操作者主觀影響，既往對(duì)于LSM值的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)也提示其具有良好的重復(fù)性[16]。我們對(duì)于CAP穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，同一操作者兩次CAP值測定的ICC為0.848，不同操作者為0.718，提示新參數(shù)CAP同樣具有較高的穩(wěn)定性。但是CAP值測量可能存在一些尚未發(fā)現(xiàn)的未加控制的影響因素，如不同操作者對(duì)于彈性圖識(shí)別存在經(jīng)驗(yàn)差異，一些存在缺陷的彈性圖仍被認(rèn)為有效等，需要操作者仔細(xì)去識(shí)別并刪除一些無效的數(shù)據(jù)。

在理論上，CAP測量的體積是肝活檢組織條的100倍，可以無創(chuàng)、定量地評(píng)價(jià)肝脂肪變，對(duì)操作者依賴性小，無輻射性，適合人群測定及隨訪，具有良好的應(yīng)用前景。FibroScan?新機(jī)型可以同時(shí)對(duì)肝纖維化及脂肪變程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，可用于肝移植術(shù)前供體肝脂肪及纖維化程度的判定以及脂肪肝患者纖維化的篩查等，擴(kuò)展了臨床應(yīng)用范圍。但是，到目前為止，CAP的臨床應(yīng)用仍然處于試驗(yàn)階段，其診斷價(jià)值需要更多的驗(yàn)證。除了NAFLD、酒精性脂肪肝、病毒性肝炎等均可出現(xiàn)肝脂肪變，不同病種CAP的測量值可能有差異，也需納入更多的患者以評(píng)估CAP的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)有的數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道顯示研究對(duì)象的樣本量還較小，且無中國人群的研究資料，并且病種局限。因此，CAP對(duì)大樣本的中國患者，尤其是針對(duì)NAFLD以及慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者的診斷效力仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]Fan JG，F(xiàn)arrell GC.Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in China.J Hepatol，2009，50（1）:204-210.

[2]Degos F，Perez P，Roche B，et al.Diagnostic accuracy of FibroScan and comparison to liver fibrosis biomarkers in chronic viral hepatitis:a multicenter prospective study （the FⅠBROSTⅠC study）.J Hepatol，2010，53（6）:1013-1021.

[3]Sasso M，Beaugrand M，de Ledinghen V，et al.Controlled attenuation parameter（CAP）:a novel VCTE guided ultrasonic attenuation measurement for the evaluation of hepatic steatosis:preliminary study and validation in a cohort of patients with chronic liver disease from various causes.Ultrasound Med Biol，2010，36（11）:1825-1835.

[4]非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）.中華肝臟病雜志，2010，（3）:163-166.

[5]Kleiner DE，Brunt EM，Van Natta M，et al.Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease.Hepatology，2005，41（6）:1313-1321.

[6]Sasso M，Tengher-Barna Ⅰ，Ziol M，et al.Novel controlled attenuation parameter for noninvasive assessment of steatosis using Fibroscan（R）:validation in chronic hepatitis C.J Viral Hepat，2012，19（4）:244-253.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:1-4.

[8]Fraquelli M，Rigamonti C，Casazza G，et al.Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease.Gut，2007，56（7）:968-973.

[9]Grant A，Neuberger J.Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice.British Society of Gastroenterology.Gut，1999，45（Suppl 4）:ⅠV1-ⅠV11.

[10]Bedogni G，Bellentani S，Miglioli L，et al.The Fatty liver index:a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population.BMC Gastroenterol，2006，6:33.

[11]Lee JH，Kim D，Kim HJ，et al.Hepatic steatosis index:a simple screening tool reflecting nonalcoholic fatty liver disease.Dig Liver Dis，2010，42（7）:503-508.

[12]Andersen ES，Christensen PB，Weis N.Transient elastography for liver fibrosis diagnosis.Eur J Ⅰntern Med，2009，20（4）:339-342.

[13]Foucher J，Castera L，Bernard PH，et al.Prevalence and factors associated with failure of liver stiffness measurement using FibroScan in a prospective study of 2114 examinations.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18（4）:411-412.

[14]Myers RP，Pollett A，Kirsch R，et al.Controlled attenuation parameter（CAP）:a noninvasive method for the detection of hepatic steatosis based on transient elastography.LⅠD-10.1111/j.1478-3231.2012.02781.x[doi].LiverⅠnt.2012.

[15]Myers RP，Pomier-Layrargues G，Kirsch R，et al.Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement in overweight and obese patients.Hepatology，2012，55（1）:199-208.

[16]李林芳，戴琳，張琪，等.瞬時(shí)彈性記錄儀檢測肝纖維化影響因素及穩(wěn)定性分析.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（4）:595-597.