心率變異預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者預(yù)后的臨床分析

羅 新

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川 成都 610110)

心率變異(heart rate variability，HRV)是指竇性心律在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是逐次心跳間期之間的微小差異，即竇性心律不齊的程度，為反映交感和副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)。目前認(rèn)為發(fā)生心率不規(guī)則性變化的主要原因是心臟節(jié)律同時(shí)受心臟交感和心臟迷走神經(jīng)的雙重調(diào)節(jié)并相互制約的。自主神經(jīng)功能一旦失去平衡，將導(dǎo)致心律改變和心血管系統(tǒng)的功能紊亂，產(chǎn)生各種臨床病癥。心肌梗死發(fā)生后，因其直接損傷神經(jīng)纖維和造成心肌壞死刺激感覺神經(jīng)末梢引起交感神經(jīng)張力提高，心臟交感神經(jīng)抑制感受器受累，應(yīng)激反應(yīng)及有關(guān)血管調(diào)節(jié)中樞參與的反射活動(dòng)引起交感腎上腺活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性降低。大量研究顯示，HRV是唯一能夠定量反映自主神經(jīng)的活動(dòng)性及其調(diào)節(jié)功能的檢測(cè)方法，它具有無(wú)創(chuàng)性，可重復(fù)性，方法簡(jiǎn)單，指標(biāo)意義直觀［1］。本研究在這方面進(jìn)行了一些探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2012年11月在我院住院治療并在一周內(nèi)接受了24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的急性心肌梗死患者132例，其中男77例，女55例;年齡38～87歲;單純前壁、前間壁、下壁、后壁心肌梗死87例，廣泛前壁或復(fù)合部位心肌梗死45例;發(fā)生心源性死亡15例，惡性心律失常44例(非持續(xù)性室速28例、室顫16例)。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 選擇歐洲心血管學(xué)會(huì)和北美起搏電生理學(xué)會(huì)共同組成的心率變異性專家委員會(huì)推薦的方法和指標(biāo)。①時(shí)域分析指標(biāo):在HRV時(shí)域分析指標(biāo)中，所有正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)反映的是24小時(shí)心率長(zhǎng)程總體變化情況［2］、正常竇性心搏間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)是反映交感神經(jīng)張力的指標(biāo)，全程每5minR-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN Index)，全程相鄰正常竇性心搏間期之差的平方根(RMSSD)、相鄰竇性心搏間期差值≥50 ms的心搏數(shù)占竇性心搏間期總搏數(shù)的百分比(PNN50%)是反映迷走神經(jīng)張力的指標(biāo)。交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)HRV降低，迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)時(shí)HRV升高。其中迷走神經(jīng)活動(dòng)尤為重要。②頻域分析指標(biāo):可將交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活動(dòng)的成分分開，高頻(HF)是代表心臟迷走神經(jīng)活動(dòng)的可靠性指標(biāo)。低頻(LF)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重介導(dǎo)，LF/HF比值是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力平衡變化的最敏感指標(biāo)。時(shí)域法與頻域法聯(lián)合應(yīng)用更能全面地反映HRV的變化［3］。

1.2.2 分析方法 選用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司的十二通道動(dòng)態(tài)心電圖工作站紀(jì)錄器和分析軟件進(jìn)行記錄和分析。132例患者均接受24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間不少于22小時(shí)。將患者按復(fù)合性與單純性心肌梗死以及有發(fā)生惡性心律失常和死亡事件分為有心臟事件和無(wú)心臟事件進(jìn)行比對(duì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

132 例急性心肌梗死患者中發(fā)生心臟事件患者59例，無(wú)心臟事件患者73例;復(fù)合性心肌梗死45例，單純性心肌梗死87例。發(fā)生心臟事件患者HRV指標(biāo)明顯低于無(wú)心臟事件患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。復(fù)合性心肌梗死患者HRV指標(biāo)明顯低于單純性心肌梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

3 討論

3.1 HRV是判斷急性心肌梗死預(yù)后的有效指標(biāo)1978年Wolf等［4］最早報(bào)道了心肌梗死后心源性猝死與HRV的降低呈正相關(guān)。隨后多位學(xué)者的研究相繼證實(shí)了心肌梗死患者存在程度不等的交感迷走神經(jīng)張力失調(diào)，心肌細(xì)胞電不穩(wěn)定性增加，表現(xiàn)為HRV越小，迷走神經(jīng)張力越低，交感神經(jīng)就越興奮，使各種心律失常的閾值降低，最嚴(yán)重可發(fā)生室速甚至室顫，導(dǎo)致心肌供血?jiǎng)×覝p少，極易引起發(fā)生心源性猝死事件。所以HRV降低是預(yù)測(cè)心肌梗死后惡性心律失常和心源性猝死的獨(dú)立指標(biāo)。本研究中59例有心臟事件發(fā)生的急性心肌梗死患者的HRV也較無(wú)心臟事件心肌梗死患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。2001年歐洲心臟協(xié)會(huì)把HRV列為心肌梗死和心力衰竭患者心源性猝死危險(xiǎn)分層的Ⅰ類預(yù)測(cè)指標(biāo)(證據(jù)水平:A級(jí))［5］。隨著數(shù)字高頻24小時(shí)多通道動(dòng)態(tài)心電記錄的獲得及動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠提供自動(dòng)HRV分析，HRV的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，成為目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)人體自主神經(jīng)功能的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。及時(shí)的監(jiān)測(cè)HRV有助于早期提示患者的病情進(jìn)展，減少一些突發(fā)事件。一般情況下，HRV這一指標(biāo)在24小時(shí)內(nèi)變化幅度較大，形成特有的晝夜節(jié)律性，當(dāng)發(fā)急性心肌梗死時(shí)這種平衡與協(xié)調(diào)被打亂，HRV降低或其晝夜節(jié)律性消失。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡是心肌梗死病程中的一個(gè)重要病理生理學(xué)改變。有研究表明，急性心肌梗死的病程中利用HRV的變化預(yù)測(cè)心源性猝死的發(fā)生，可能比左室功能、心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更為有效［6］。

表1 發(fā)生心臟事件與無(wú)心臟事件心肌梗死患者的HRV指標(biāo)比較

表2 復(fù)合性與單純性心肌梗死患者的HRV指標(biāo)比較

3.2 HRV可反映心肌梗死病情的嚴(yán)重程度 通過(guò)對(duì)比單純心肌梗死與復(fù)合部位心肌梗死HRV指標(biāo)可以看出，心肌梗死范圍增大則HRV指標(biāo)明顯降低(P＜0.001)。主要與自主神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能受損有關(guān)，其實(shí)質(zhì)涉及心臟和血管受損，并包括腎上腺素能受體和受體后活動(dòng)異常［7］。心肌梗死范圍越大自主神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，則HRV越小，說(shuō)明HRV可反映心肌梗死病情的嚴(yán)重程度。

綜上所述，針對(duì)急性心肌梗死的患者應(yīng)及早進(jìn)行HRV檢測(cè)，將有助于進(jìn)行治療和預(yù)防心臟事件的發(fā)生，并對(duì)患者的臨床預(yù)后評(píng)估有重要指導(dǎo)意義。

［1］吳稚華，陳序，歐陽(yáng)征鵬，等.老年高血壓病與高血壓病糖尿病心率變異性分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(1):41.

［2］劉斌，林家弟，陳序，等.原發(fā)性高血壓晨峰現(xiàn)象心率變異和心律失常分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(1):82.

［3］周亞濤，米素敏，劉家秀，等.心電監(jiān)護(hù)對(duì)急性心肌梗死患者心率變異性的分析及臨床意義［J］.中外醫(yī)療，2010，12:30.

［4］WolfMM，VarigosGA，Hunt D，et al.Sinusarrhythmia in acutemyocardial infarction［J］.Med JAust，1978，2(2):52-53.

［5］Priori SG，Aliot E，Blomstrom C，et al.Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2001，22(16):1374-1450.

［6］Kubinyi A，Bacior B，Szot W，et al.Cardiopulmonary exercise test and heart rate variability in patients with congestive heart failure who underwent physical rehabilitation［J］.Przegl Lek，2003，60(11):732-736.

［7］曹雪松，曹翠平，溫華.陳舊性心肌梗死患者心率變異的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，39(6):463.