腹腔鏡手術治療早期胃癌66例臨床分析

張 平，王 波，劉 敏

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院手術室，四川 成都 610072)

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一。早期胃癌是指癌腫位于黏膜及黏膜下未達肌層，無論有無淋巴結轉移。早期胃癌通過手術治療效果明顯好于進展期胃癌［1］。傳統(tǒng)的開放手術在切除腫瘤并清掃淋巴方面發(fā)揮了很重要的作用，但隨著近年來微創(chuàng)手術的發(fā)展，利用腹腔鏡行早期胃癌切除也得到了廣泛的應用，并取得了良好的效果［2］?，F(xiàn)將我院2007年9月至2010年9月收治的66例早期胃癌患者的手術治療效果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行早期胃癌手術的患者66例，術前行活組織病理檢查，確診為胃癌。超聲胃鏡提示病灶局限在黏膜或黏膜下層;腹部CT檢查無腹腔淋巴結腫大及肝臟轉移;病灶位于胃竇，直徑0.5～2.0 cm。采用與腔鏡手術相同的標準來篩選行傳統(tǒng)開腹手術的早期胃癌患者資料，進行匹配研究。分為腹腔鏡下早期胃癌切除術組30例(腹腔鏡組)和傳統(tǒng)開腹早期胃癌根治術組36例(開腹組)。腹腔鏡組男17例，女13例，年齡28～75歲，平均51.2歲，切除的腫瘤直徑平均為1.7 cm;開腹組男21例，女15例，年齡29～71歲，平均49.3歲，切除的腫瘤直徑平均為1.5 cm。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 ①腹腔鏡組:全麻下建立氣腹，采用5孔法置入5個Trocar于腹部，根據(jù)腫瘤位置決定其手術方式，采用超聲刀游離大網(wǎng)膜，左側至胃短血管第一支，右側至結腸肝曲。腹腔鏡下完成胃的游離、十二指腸橫斷及 3、4、5、6、7組淋巴結清掃。切除時均用一次性切割縫合器或吻合器，手術過程中注意無瘤原則。將切除的標本放入專用標本袋中，從肚臍部的Troca處開小切口取出標本，放置引流管。②開腹組:全麻下行傳統(tǒng)胃癌根治手術，術中注意無瘤原則，徹底切除原發(fā)病灶和轉移清除淋巴結，沖洗腹腔后放置引流管。

1.3 觀察項目 ①手術時間:兩組患者手術所需時間。②術中出血量:從手術開始到手術結束時患者出血量。③術后離床時間:患者手術結束后最早下床時間。④術后腸道功能恢復時間:患者術后第一次肛門排氣時間為腸道恢復時間。⑤住院時間:從患者入院到出院的時間。⑥手術并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組手術患者手術并發(fā)癥的發(fā)生及其例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果比較 兩組患者手術均順利完成，腹腔鏡組無中轉開腹。腹腔鏡組術中出血量、術后離床活動時間、術后腸道功能恢復時間、住院時間明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但腹腔鏡組手術時間明顯長于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.2 術后隨訪情況 共計39例患者(腹腔鏡組21例，開腹組18例)獲得3～21個月隨訪，失訪率40.91%(27/66)。隨訪時間﹤6個月13例，6～21個月26例。術后死亡6例(腹腔鏡組2例，開腹組4例)，其中3例患者術后6～9個月死于腫瘤擴散，1例術后7個月發(fā)現(xiàn)吻合口復發(fā)及遠處轉移于術后12個月死亡，1例術后12個月發(fā)現(xiàn)全身多器官轉移于術后20個月死亡，1例術后4個月死于泌尿系感染合并消化道出血。其余33例帶瘤生存。

3 討論

3.1 腹腔鏡胃癌根治術的優(yōu)越性 腹腔鏡手術治療早期胃癌已經(jīng)發(fā)展成為一種趨勢，在臨床中也得到了廣泛應用［3］，它創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、并發(fā)癥少［4］、出院早等優(yōu)勢也得到患者的認可。由于在30°鏡下可放大局部視野，在手術過程中能看見開放手術時肉眼看不清的淋巴結，并通過超聲刀能更完整的切除一些邊緣血管，淋巴清掃更徹底［5］。在嚴格執(zhí)行無瘤技術的前提下，腹腔鏡下胃癌手術一樣能達到開腹手術的根治效果。傳統(tǒng)的開腹手術患者由于受傷口限制，下床時間晚，腸道功能恢復時間也晚，患者住院的時間相應也延長了。這對患者來說，不僅舒適度降低，痛苦增加，也由于住院時間的延長增加了住院費用，加重了患者的經(jīng)濟負擔。本文腹腔鏡下進行胃癌根治較傳統(tǒng)的開放胃癌根治術創(chuàng)傷小，術中出血量減少，下床時間提早，腸道功能恢復時間縮短，住院時間也縮短。充分體現(xiàn)了腹腔鏡下行胃癌根治術的優(yōu)點，提高了患者生活質量，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

3.2 腹腔鏡下胃癌根治術的局限性 腹腔鏡早期胃癌手術的技術難度大、風險高，在手術安全性、有效性、根治性等方面仍存在一些爭議［6］。目前認為，根治手術須切除原發(fā)灶10 cm以上的組織和邊緣血管［7］。但國內(nèi)、外有文獻報道，腹腔鏡胃癌手術在手術可行性、安全性及淋巴結清掃等方面，完全可以達到開腹手術的同等水平［8～11］。由于技術難度，腹腔鏡手術手術時間相比開放手術更長，本組數(shù)據(jù)獲得證實，但相信隨著技術與經(jīng)驗的積累，腔鏡手術時間會減少。

3.3 腔鏡手術下護理配合 由于腹腔鏡下胃癌根治手術是新開展手術，在技術不夠熟練的情況下，手術時間也相對較長，這對患者的生命體征和術中巡回護士的護理質量提出了更高的要求。巡回護士應注意做好術前訪視，和患者進行有效溝通，了解患者的一般情況，緩解患者的心理壓力;術中加強對患者的保暖;為防止手術時間過長，應在術前做好對患者皮膚的保護，特別是瘦弱的患者，在受壓處應予以棉墊保護。洗手護士在手術臺上應熟悉手術的流程，了解醫(yī)生手術方式;做好手術臺上的無菌管理，應嚴格執(zhí)行無瘤技術操作規(guī)范，監(jiān)督手術醫(yī)生無瘤技術的操作。

總之，腹腔鏡下胃癌根治術優(yōu)于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術，早期療效令人滿意，遠期結果有待進一步研究。在掌握其適應證的前提下，術中嚴格執(zhí)行無瘤操作，充分發(fā)揮腹腔鏡手術的優(yōu)點，腹腔鏡下胃癌根治手術能有更好的發(fā)展前景，隨著強勁技術的不斷進步，腔鏡手術的配合、護理將會是今后發(fā)展趨勢。

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