城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究綜述

余洋

摘 要：長期以來，我國醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征。在統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)的要求下，必須厘清城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的研究現(xiàn)狀、銜接機(jī)制以及籌資機(jī)制等，同時(shí)基于實(shí)踐探索和經(jīng)驗(yàn)借鑒，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展應(yīng)采取整合經(jīng)辦資源、改變部門分割管理、提高統(tǒng)籌層次等有效應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；統(tǒng)籌發(fā)展；銜接機(jī)制；籌資機(jī)制

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”時(shí)期，是全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，是深化改革開放、加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的攻堅(jiān)時(shí)期。但長期以來，我國的社會(huì)保障制度尤其是醫(yī)療保障制度，呈現(xiàn)出嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征。因此，從黨的十八大“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)”的要求出發(fā)，建立健全我國的醫(yī)療保障制度，讓全體社會(huì)成員同享政治、經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展成果，并與經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步發(fā)展的意義十分重大。隨著我國醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，理論界和政策研究者對其給予密切的關(guān)注，尤其在醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對當(dāng)前學(xué)術(shù)界的研究動(dòng)態(tài)做一個(gè)盤點(diǎn)、梳理以及總結(jié)，以期促進(jìn)對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究的進(jìn)一步深化。

一、理論研究

1.研究現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌體系的建設(shè)，既是一項(xiàng)長期的戰(zhàn)略規(guī)劃又是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，內(nèi)容極為豐富，牽涉面也比較廣。目前學(xué)界對于建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度的必要性和面臨的障礙方面，已經(jīng)基本形成共識(shí)；而對于如何具體運(yùn)作等問題，不少地區(qū)也已經(jīng)進(jìn)行了積極的探索，但學(xué)者們的觀點(diǎn)還有不小的分歧，理論研究還處于初探階段。此外，對于政府責(zé)任、銜接時(shí)機(jī)、資金籌集、運(yùn)營機(jī)制、管理體制等這些關(guān)鍵問題，目前大多只是解釋清楚了概念，而并沒有對內(nèi)在機(jī)理進(jìn)行闡述。沒有對內(nèi)在機(jī)理的深挖，則相關(guān)的建議就難說具有科學(xué)性，更難以將其作為政策選擇的依據(jù)。需要指出的是，學(xué)者們還就模式和路徑進(jìn)行了探討，如“醫(yī)療保險(xiǎn)券”模式、漸進(jìn)式三層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系及其三步走戰(zhàn)略等，這些都為具體的實(shí)踐提供了很好的思路，但涉及操作層面的研究則明顯不足[1]。

2.銜接機(jī)制

在“制度—行為—績效”的分析框架下研究城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制，可以發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征、城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會(huì)資本的行為選擇，需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在籌資、管理、支付、服務(wù)和環(huán)境方面的統(tǒng)籌銜接和路徑設(shè)計(jì)，以構(gòu)建國民健康責(zé)任分擔(dān)、健康管理參與和健康受益平等的績效治理體系[2]。

3.籌資機(jī)制

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展，需要建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制和科學(xué)有效的償付機(jī)制，以達(dá)到籌資公平、受益均等和健康平等的目標(biāo)。然而，目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資方式較單一、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資來源非持續(xù)、籌資水平缺乏動(dòng)態(tài)增長等籌資風(fēng)險(xiǎn)，不符合籌資機(jī)制合作信任、公平分擔(dān)、穩(wěn)定持續(xù)的內(nèi)在要求，迫切需要建立“多方籌資、合理分?jǐn)偂⒇?cái)政補(bǔ)貼、動(dòng)態(tài)增長”的籌資機(jī)制[3]。

二、實(shí)踐探索

1.采取不同調(diào)研方法

在醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐探索過程中，各地因地制宜，采取了不同的調(diào)研方法：一是通過訪談方式了解當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障政策和運(yùn)行狀況；二是通過對各個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)參保居民進(jìn)行問卷調(diào)查，進(jìn)而考察參保居民對現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度以及參與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的意愿[4]。

2.著重實(shí)地調(diào)查分析

首先，成都的經(jīng)驗(yàn)是：建立和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的制度，積極的財(cái)政投入，醫(yī)保管理系統(tǒng)化，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、縮小醫(yī)療待遇差距[5]。

其次，從西安實(shí)地調(diào)研來看，醫(yī)療保障逐步覆蓋城鄉(xiāng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度運(yùn)行漸趨平穩(wěn)。然而，由于人群特征的不同，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的健康狀況和醫(yī)療需求具有了差異性，進(jìn)而對醫(yī)療保障制度的利益訴求各異，造成三項(xiàng)制度競爭日益凸顯。這就需要從償付機(jī)制著手，設(shè)計(jì)符合人群利益訴求的償付平臺(tái)，構(gòu)建“公平、正義、共享”的受益平衡機(jī)制，統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度[6]。

最后，江蘇省太倉市早在2007年就打破城鄉(xiāng)戶籍限制，將城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的道路上邁出重要一步。需要指出的是，太倉市之所以能夠建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，是與其具有較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分不開的。因此，太倉模式對于那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)具有更大的借鑒意義。此外，盡管太倉市的醫(yī)療保障體系解決了城鄉(xiāng)一體化的問題，但單獨(dú)為失地農(nóng)民建立醫(yī)療保險(xiǎn)的做法仍是值得商榷。與其單獨(dú)為某個(gè)群體開辟新制度，不如將其整合納入現(xiàn)有制度[7]。

3.發(fā)現(xiàn)與結(jié)論

通過實(shí)地調(diào)研城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度、對醫(yī)療保障制度整合的態(tài)度及制度整合后的運(yùn)行情況后，分析發(fā)現(xiàn)：第一，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展呈現(xiàn)出以下規(guī)律：制度的統(tǒng)籌發(fā)展與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，尤其與城市化進(jìn)程密切相關(guān)；當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財(cái)政投入是制度統(tǒng)籌發(fā)展的需求動(dòng)力與保障；參保居民的支持是制度統(tǒng)籌的群眾基礎(chǔ)；統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦管理以及理順行政管理體制，確保了制度統(tǒng)籌發(fā)展的順利推進(jìn)。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合產(chǎn)生了以下影響：消除了參保居民在這方面的身份差異，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的權(quán)利；醫(yī)療保障的相關(guān)管理體制得以理順；醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行更加穩(wěn)?。淮龠M(jìn)了勞動(dòng)力合理流動(dòng)。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合應(yīng)注意以下問題：制度的整合不能使任何群體的利益受損；群眾的繳費(fèi)意愿也是需要考慮的一項(xiàng)因素[8]。

三、經(jīng)驗(yàn)借鑒

盡管我國醫(yī)療保障制度的改革已經(jīng)進(jìn)行了多年，各項(xiàng)制度的建設(shè)也取得了很大的進(jìn)步，但總體上還沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，進(jìn)一步深化改革的任務(wù)依然艱巨。因此，借鑒國外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上深入思考我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展是一項(xiàng)重要的任務(wù)。

1.醫(yī)療保障制度的改革

針對醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)日益嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷降低等問題，發(fā)達(dá)國家采取了以下措施：第一，增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，如法國1991年起開征的“社會(huì)共同救濟(jì)稅”，一方面靠擴(kuò)大稅收征收范圍，另一方面提高稅率。第二，提高病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，如英國自1979年起要求對配戴眼鏡和牙科治療實(shí)施自付費(fèi)用。第三，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。為了控制藥品的過度使用，荷蘭規(guī)定治療慢性病所使用的處方藥品不得超過一個(gè)月的藥物量；葡萄牙則制定了只允許在住院時(shí)才能使用的2400種藥物的清單；德國更是從2000年開始，根據(jù)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的要求建立了醫(yī)藥處方管理機(jī)構(gòu)，制定了允許在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷的藥物目錄，并規(guī)定凡是沒有列在目錄上的藥物必須由患者本人支付費(fèi)用；此外，為了降低醫(yī)療費(fèi)用，美國興起了由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，日本實(shí)施了嚴(yán)格的第三方審查制度。第四，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院。因形勢所迫，南美一些國家的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取自己設(shè)立醫(yī)療單位，為被保險(xiǎn)人服務(wù)。如墨西哥就是把醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)集中統(tǒng)一管理最徹底的國家，因此被國際稱為“南美模式”[8]。

2.衛(wèi)生體系的建設(shè)

加拿大與古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)采取了截然不同的方式，正反兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)尤其具有借鑒意義。首先，加拿大選擇了適度發(fā)展的模式。加拿大的醫(yī)療保障制度與其他西方國家相比具有體系完善、項(xiàng)目齊全等特點(diǎn)，它不但特別注重與經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，而且對相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾韀9]。其次，古巴選擇了激進(jìn)改革的模式。古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系既是一個(gè)包含四個(gè)互促互制的子系統(tǒng)的繁雜系統(tǒng)，同時(shí)也是整個(gè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制的重要組成部分。盡管如此，古巴還是從思想上和政治上一次性突破了既得利益者的層層阻力對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，并利用國家對資源的集中調(diào)動(dòng)能力來保障舊體系打破之后新體系的迅速組建。可以說，古巴激進(jìn)的醫(yī)療體制改革避免了漸進(jìn)式改革不徹底所帶來的各種問題，并使之無需在不停地修補(bǔ)中克服路徑依賴的影響[10]。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制

從世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資主體來看，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制主要可分為：以英國為代表的以國家稅收為籌資來源的“福利型模式”、以德國、韓國和我國臺(tái)灣等為代表的“社會(huì)保險(xiǎn)模式”、以美國為代表的“商業(yè)保險(xiǎn)模式”、以新加坡為代表的私人繳費(fèi)為主的“儲(chǔ)蓄模式”。然而，通過對比可以發(fā)現(xiàn)，同屬于“社會(huì)保險(xiǎn)模式”的德國、韓國和我國臺(tái)灣在籌資機(jī)制上表現(xiàn)出：追求參保主體的籌資公平、發(fā)揮社會(huì)分擔(dān)與互助作用、重視政府籌資補(bǔ)助等一些共同的特征和發(fā)展趨勢。這為探索適合我國國情的合理持續(xù)的籌資機(jī)制提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒：一是在籌資機(jī)制的目標(biāo)選擇上，強(qiáng)調(diào)維護(hù)社會(huì)公平和健康權(quán)利；二是在籌資機(jī)制的契約治理上，重視籌資主體的分權(quán)制衡和多元參與，明確籌資主體的權(quán)益關(guān)系，構(gòu)建籌資主體多元的治理體制；三是在籌資機(jī)制的績效上，追求較低的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與較高的健康改善結(jié)果[11]。

四、政策建議

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的核心在于公平籌資和均等受益；統(tǒng)籌發(fā)展方向是分階段、有步驟地化異趨同，最終實(shí)現(xiàn)構(gòu)建城鄉(xiāng)居民健康保障體系的目標(biāo)；統(tǒng)籌發(fā)展的政策路徑可從制度框架、籌資機(jī)制、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦資源、管理體制、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面展開。有鑒于此，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展應(yīng)采取以下幾個(gè)方面的對策措施：第一，在一個(gè)制度框架下建立多檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)；第二，整合經(jīng)辦資源，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的信息管理系統(tǒng)；第三，改變部門分割管理，實(shí)現(xiàn)行政管理體制的統(tǒng)一化；第四，建立不同醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，方便參保人員流動(dòng)和選擇；第五，提高統(tǒng)籌層次，發(fā)揮制度效應(yīng)；第六，確定穩(wěn)定的籌資機(jī)制和財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制[12]。

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