中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎減少復(fù)發(fā)的研究

解孝鋒 莊曾淵 畢宏生 田慶梅 張有花

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟南，250002;2中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京，100040)

葡萄膜炎是常見眼病，也是主要致盲眼病之一。其中內(nèi)因性非感染性葡萄膜炎被認為是機體免疫功能紊亂所引起的疾?。?］。目前針對免疫性葡萄膜炎的治療主要使用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑治療和對癥治療。由于免疫性葡萄膜炎的容易復(fù)發(fā)性及反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的不良反應(yīng)，使葡萄膜炎的預(yù)防和治療依然成為當今眼科學(xué)的一個難題。葡萄膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“瞳神緊小”“瞳神干缺”“云霧移睛”“視瞻昏渺”范疇［2］。經(jīng)過長期的臨床實踐，現(xiàn)代醫(yī)家運用中醫(yī)理論進行辨證論治、針灸治療、中藥熏洗等，總結(jié)了豐富的臨床經(jīng)驗，取得了良好的臨床效果［3－5］。并且在各地區(qū)形成了自己的特色療法［6－7］。我院作為國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？破咸涯ぱ讌f(xié)作組分組組長和各成員單位協(xié)作制定了規(guī)范化的臨床診療方案，并通過臨床與單純西醫(yī)治療對照，觀察、評價其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的329例均為2008年3月至2009年10月在國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？破咸涯ぱ讌f(xié)作組內(nèi)確診為葡萄膜炎并接受規(guī)范化診療方案治療的患者。2組資料性別、年齡、眼科癥狀和體征、中醫(yī)證型、葡萄膜炎的種類情況、病史具有可比性。

1.2 診斷與納入標準 診斷與納入標準均參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科葡萄膜炎協(xié)作組臨床驗證方案和臨床路徑制定的方案。

1.3 患者分組及治療方法 將受試者按照自愿用藥的原則，分為中西醫(yī)結(jié)合治療組和西藥治療組，采用非隨機平行對照的臨床觀察法。西藥組給予典必舒眼水、普南普靈眼水、散瞳等治療;中西醫(yī)結(jié)合治療組給予辨證分型、中成藥、院內(nèi)制劑、中藥熏洗、離子透入、中藥注射劑、中藥眼用凝膠及典必舒眼水、普南普靈眼水、散瞳等相結(jié)合的綜合治療方案。所有患者的重癥病例，明顯影響視功能時，根據(jù)病情給予口服潑尼松、免疫抑制劑治療。我們將療程分為兩期:急性期每2周為1個療程，每周觀察1次，觀察3個月;慢性期每1月為1個療程，每周觀察1次，觀察6個月。

1.4 評價方法 判定標準及證候療效及癥狀判定標準均參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科瞳(葡萄膜炎)診療方案臨床驗證工作方案制定的標準。

1.5 統(tǒng)計方法 本文數(shù)據(jù)主要采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。有關(guān)檢驗給出的檢驗統(tǒng)計量及其對應(yīng)的P值，用雙側(cè)檢驗。所有計量資料用(s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的統(tǒng)計 經(jīng)χ2檢驗分析，治療組總體療效與對照組比較，χ2=6.652，P=0.10。經(jīng) Ridit分析，r均數(shù)=2.0561，其95%的可信區(qū)間是(2.024 3，2.087 9)。可信區(qū)間不重疊，此差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組療效優(yōu)于對照組。其中急性前葡萄膜炎、慢性前葡萄膜炎、特發(fā)性中間葡萄膜炎、特發(fā)性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征進行χ2檢驗分析，其結(jié)果分別是 χ2=6.421，P=0.04;χ2=3.474，P=0.324;χ2=3.190，P=0.363;χ2=4.278，P=0.233;χ2=1.423，P=0.700;χ2=8.164，P=0.043;特發(fā)性后葡萄膜炎因病例較少，未進行統(tǒng)計學(xué)處理。急性前葡萄膜炎療效治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。慢性前葡萄膜炎、特發(fā)性中間葡萄膜炎、特發(fā)性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征臨床療效治療組與對照組χ2檢驗分析(P＞0.05)。見表1、表2、圖1。

圖1 治療組和對照組的療效統(tǒng)計對比

表1 治療組的療效統(tǒng)計

2.2 兩組治療前后視力提高的統(tǒng)計 經(jīng)χ2檢驗分析，治療組總體視力提高與對照組比較，χ2=21.988，P=0.000。此差異有統(tǒng)計學(xué)意義。故治療組提高視力優(yōu)于對照組。經(jīng)Ridit分析，治療組總體r均數(shù)=0.812 2，其95%的可信區(qū)間是(0.780 4，0.844 0)?？尚艆^(qū)間不重疊，此差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組視力的提高優(yōu)于對照組。對急性前葡萄膜炎、慢性前葡萄膜炎、特發(fā)性中間葡萄膜炎、特發(fā)性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征進行χ2檢驗分析，其結(jié)果分別是χ2=4.668，P=0.031;χ2=6.116，P=0.013;χ2=2.596，P=0.107;χ2=7.025，P=0.008;χ2=6.145，P=0.013;χ2=7.864，P=0.005;特發(fā)性后葡萄膜炎因病例較少，未進行統(tǒng)計學(xué)處理。急性前葡萄膜炎、慢性前葡萄膜炎、特發(fā)性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征視力提高優(yōu)于對照組(P＜0.05)。特發(fā)性中間葡萄膜炎治療組與對照組視力提高例數(shù)經(jīng)χ2檢驗分析(P ＞0.05)。見表3、表4、圖2。

表2 對照組的療效統(tǒng)計

圖2 治療組和對照組的視力提高統(tǒng)計對比

表3 治療組治療前后視力提高的統(tǒng)計

2.3 兩組復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計 χ2檢驗分析，治療組總體復(fù)發(fā)情況與對照組比較，χ2=19.137，P=0.000。治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。對急性前葡萄膜炎、慢性前葡萄膜炎、特發(fā)性中間葡萄膜炎、特發(fā)性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征進行χ2檢驗分析，其結(jié)果分別是 χ2=4.241，P=0.039;χ2=3.716，P=0.054;χ2=3.030，P=0.082;χ2=3.135，P=0.077;χ2=0.895，P=0.344;χ2=4.774，P=0.029;特發(fā)性后葡萄膜炎因病例較少，未進行統(tǒng)計學(xué)處理。急性前葡萄膜炎、Vogt－小柳原田綜合征復(fù)發(fā)例數(shù)對照組(P＜0.05)。、慢性前葡萄膜炎、特發(fā)性中間葡萄膜炎、特發(fā)性全葡萄膜炎、Behcet病、治療組與對照組復(fù)發(fā)例數(shù)經(jīng)χ2檢驗分析P＞0.05。特發(fā)性后葡萄膜炎因病例較少，未進行統(tǒng)計學(xué)處理。見表5、表6、圖3。

表4 對照組治療前后視力提高的統(tǒng)計

表5 治療組治愈病例6個月的復(fù)發(fā)情況的統(tǒng)計

表6 對照組治愈病例6個月復(fù)發(fā)情況的統(tǒng)計

圖3 治療組和對照組治療后復(fù)發(fā)例數(shù)統(tǒng)計對比

3 討論

葡萄膜炎屬于中醫(yī)學(xué)中的瞳神疾病。按五輪學(xué)說，瞳神為水輪，內(nèi)應(yīng)于腎。因為肝腎同源，故葡萄膜炎發(fā)病病位在肝腎。由于其病因病機十分復(fù)雜，也與其他臟腑的關(guān)系密切。在內(nèi)常由臟腑失調(diào)所致，外則多因感受邪氣而起。其證有虛有實及虛實夾雜。虛證主要有臟腑內(nèi)損，氣血不足，真元耗傷，精氣不能上榮于目所致。實證多因風熱攻目，痰濕內(nèi)聚，氣郁血瘀，目竅不利而起。虛實夾雜多見于陰虛火旺，肝陽化風，脾虛濕停、氣虛血滯等引起。初起以實證及虛實夾雜證為常見。實證多因外感風、濕、熱邪或內(nèi)有肝膽郁熱而起，發(fā)病比較急重。虛實夾雜證常有肝腎陰虧，火旺于上所致，氣虛血滯或病久傷陰，濕熱未除，轉(zhuǎn)化而來，其病程常較纏綿，正虛邪不盛，濕熱之邪留而不去，暗耗精氣，致真精虧損。至病到后期，邪氣雖退，肝腎陰虧或腎虛水乏，水不涵木，肝陽上亢，虛火上炎致目暗不明。臨床上總的治療原則是，實證常用疏風清熱、清瀉肝膽、祛風除濕、活血化瘀等法;虛證一般多從滋養(yǎng)肝腎、補血益精著手;虛實夾雜證則需補虛瀉實，以滋陰降火、健脾利濕，益氣活血等法。在臨床上常采用辨證分型與辨病分期相結(jié)合的辨證方法。在一般情況下，早期、急性期病例多為實證、熱證，可給清熱瀉火之劑;久病、慢性病例，多為虛證或虛實夾雜之證，給予滋陰降火、益氣活血或補血或補氣之劑。對陳舊性病例，為防止復(fù)發(fā)，以補虛為主［8］。

中醫(yī)的生命力在于臨床療效，臨床療效是檢驗中醫(yī)科學(xué)性的唯一標準［9］。我們采用的中醫(yī)藥綜合療法是一個動態(tài)的可以隨證加減的診療方案，對各種類型葡萄膜炎患者在急性期經(jīng)過中醫(yī)辨證給予中藥方劑、針灸治療、中藥熏洗、中藥眼用凝膠、中藥離子導(dǎo)入等中醫(yī)療法，并且根據(jù)葡萄膜炎類型、病程、病情及患者個體情況給予患者相應(yīng)的西醫(yī)治療。癥狀完全緩解后，繼續(xù)服用相應(yīng)的中藥方劑，并可根據(jù)湯劑處方改為丸藥再服1～3個月，以配合糖皮質(zhì)激素的減量及糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的維持治療。在全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的出現(xiàn)不良反應(yīng)時，經(jīng)過中醫(yī)辨證論治，予以中藥方劑隨癥加減，達到提高臨床療效，減少疾病復(fù)發(fā)的作用。

3.1 辨證論治方面 對于肝經(jīng)風熱型的患者給予新制柴連湯加減［10］，現(xiàn)代藥理研究顯示黃連、黃芩、荊芥、防風、梔子具有抗炎止痛作用，柴胡、黃芪、黨參具有增強機體免疫功能的作用。所以，新制柴連湯加減治療葡萄膜炎可能是通過抗炎止痛、調(diào)整機體免疫功能的作用而取得療效的。對于肝膽火熾型患者給予龍膽瀉肝湯加減，據(jù)章健等［11］人研究，提示龍膽瀉肝湯有增強機體的非特異性免疫，提高細胞免疫和體液免疫的作用，這些作用可能是該藥臨床上對諸多感染性疾患及某些免疫失調(diào)性疾病療效顯著的重要機制之一。對于風濕夾熱型患者給予抑陽酒連散加減［12］，據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究具有促進巨噬細胞吞噬功能，生地黃、黃芪、甘草有類似激素的作用，而無激素的不良反應(yīng)及依賴性。白芍、刺五加等中藥則具有免疫調(diào)節(jié)作用。對于虛火上炎型患者給予知柏地黃湯加減［13］，本癥多見于中、后期，前、后或全部慢性炎癥，而伴頭暈、口干、舌紅少苔、脈細數(shù)之體征，治以養(yǎng)陰清熱，據(jù)現(xiàn)代研究，處方中枸杞、熟地黃、赤芍等藥具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，但沒有西醫(yī)免疫抑制劑的不良反應(yīng)。黃芪有類似激素的作用，可以扶正以固本而無激素的不良反應(yīng)及依賴性。生地黃具有對抗地塞米松對垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用，生地黃能對抗連續(xù)服用地塞米松后血漿皮質(zhì)酮濃度的下降，并能防止腎上腺皮質(zhì)萎縮，促進腎上腺皮質(zhì)激素合成，與激素合用可減少其引起的副作用。淫羊藿補腎壯陽，調(diào)和機體陰陽失衡。因此，該處方具有激素及免疫抑制劑的作用而沒有不良反應(yīng)，禁忌少，對于不適宜用皮質(zhì)類固醇的患者亦可應(yīng)用，使病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，這可能是中醫(yī)治療葡萄膜炎防止復(fù)發(fā)的可能機制之一。

3.2 針灸治療方面 我們選取的針灸主穴為睛明、翳風、攢竹、絲竹空，同時不同的證型配合相應(yīng)的穴位。針灸治療具有調(diào)和氣血、平衡陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)的作用。針刺患眼附近穴位睛明、翳風、攢竹、絲竹空以疏通經(jīng)氣，祛風散邪行滯。根據(jù)葡萄膜炎的臨床病機特點，辨證配穴，或清肝瀉膽，清熱除濕祛風或滋養(yǎng)肝腎，清降虛火，或補脾扶陽，溫經(jīng)散寒以祛邪，調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能。臨床研究針刺穴位對體液及細胞免疫可進行雙向調(diào)節(jié)，改善機體的免疫狀況，增強防御能力。針灸調(diào)整免疫功能的特點是具有整體性，這與中醫(yī)的整體觀念是相一致的。其途徑可能是通過激活下丘腦－垂體－腎上腺軸與經(jīng)過交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)免疫功能［14］?，F(xiàn)代針刺研究表明［15－16］，而且針刺對炎癥遞質(zhì)的調(diào)節(jié)具有整體性，可在不同水平上同時對機體多個器官、系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，使免疫功能恢復(fù)到正常水平。

3.3 中藥熏眼局部療法 熏洗法是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治法之一。中藥熏洗法在眼科中有很好的應(yīng)用并起到很好的效果［17－19］。熏法治療的重要特色是可以和洗眼法、內(nèi)服法并用。在很多醫(yī)著中都引用為眼科內(nèi)服方，《審視瑤函》用為洗眼方，《醫(yī)宗金鑒》用作熏眼方，其本來用法是“去渣帶熱熏洗”，先熏后服，亦無不可。其他如《銀海精微》三黃湯、經(jīng)驗洗眼散，《證治準繩》退血散，《普濟方》中糖煎散，《一草亭目科》中湯泡散，《眼科仙方》中明砂散等均明確提出先熏后內(nèi)服的治療方法［20］。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)中藥熏洗對前部葡萄膜炎療效較好?，F(xiàn)代藥理研究其具有抗炎、增加免疫、抗微生物、抗病毒的作用。

綜上所述，臨床研究表明:中醫(yī)藥綜合療法結(jié)合西醫(yī)治療葡萄膜炎較單純運用西醫(yī)療法能顯著提高治愈率，較快緩解癥狀，提高視力，減少復(fù)發(fā)。其機制是從整體觀念出發(fā)，通過對機體多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的調(diào)節(jié)作用，以控制病情發(fā)展，提高療效，緩解癥狀體征，促進視力提高，降低在糖皮質(zhì)激素減量時的復(fù)發(fā)率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

［1］楊培增.臨床葡萄膜炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:26－31.

［2］畢宏生，解孝鋒，吳建峰.中醫(yī)藥綜合治療葡萄膜炎臨床評價分析［J］.國際眼科雜志，2009，9(4):749 －751.

［3］姚芳蔚.葡萄膜炎辨證施治［J］.中西醫(yī)結(jié)合眼科雜志，1997，15(3):129－131.

［4］章淑華，陸綿綿.治療葡萄膜炎的經(jīng)驗［J］.湖北中醫(yī)雜志，2000，22(6):3－4.

［5］郭霞.蔡華松治療色素膜炎經(jīng)驗［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，22(6):454－455.

［6］陸南山.吳氏玉女煎治療亞急性虹膜炎［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1981，1(1):91.

［7］王永炎，莊曾淵.今日中醫(yī)眼科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:128－129.

［8］廖品正.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.上海:上海科技出版社，1997，101－104，114，119.

［9］李振吉，賀興東，王思成，等.名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想傳承研究的戰(zhàn)略思考［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7(1):1 －4.

［10］許靜，趙海霞.新制柴連湯加減治療兔細菌性角膜炎的實驗研究［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2012，22(3):169 －171.

［11］章健，李進京.龍膽瀉肝湯方證及應(yīng)用規(guī)律探討［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2003，15(1):57 －58.

［12］肖哲夫，夏遠春，曾明葵.抑陽酒連散對急性葡萄膜炎模型大鼠房水及外周血 TNF－α的影響［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，15(3):69－71.

［13］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:171.

［14］彭華.針灸治療眼病的作用機制研究［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(2):128 －129.

［15］鄧春雷，殷克敬.實驗針灸學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，359－373.

［16］孫華.針灸治療類風濕關(guān)節(jié)炎研究進展［J］.中國針灸，2001，21(3):186－187.

［17］劉志宏.中藥熏洗法在眼科的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(36):180.

［18］王鳳儀，馬素英.中藥外用法一得——馬在山中藥熏熥熏洗法特點［J］.北京中醫(yī)，1992，(2):47 －48.

［19］馮國瑞.曲安奈德與中藥熏洗法治療春季結(jié)膜炎35例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2002，24(12):2086.

［20］和中浚，袁曉輝.熏眼法及熏眼方藥的治療特色［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2002，12(4):232 －233.