羅哌卡因與舒芬太尼混合液用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的觀察

余志鴻，任靜華，劉志雄

(1.四川省成都市成華區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610000;2.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

羅哌卡因作用機(jī)制與其他局部麻醉藥相同，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。雖然羅哌卡因在血藥濃度過(guò)高時(shí)也可產(chǎn)生心臟毒性和神經(jīng)毒性，但比布比卡因低，作用時(shí)間卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于利多卡因，目前已經(jīng)成為臂叢神經(jīng)區(qū)域阻滯麻醉的最常使用的局部麻醉藥。舒芬太尼是一種阿片受體激動(dòng)劑，主要作用于μ阿片受體，親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過(guò)血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大(約為芬太尼的7～10倍)，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)(約為芬太尼的2倍)。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于椎管內(nèi)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道較多，而用于外周神經(jīng)阻滯麻醉的報(bào)道較少。本試驗(yàn)中采用雙中心臨床雙盲隨機(jī)對(duì)照方法，觀察了羅哌卡因與舒芬太尼混合液用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行前臂及手部手術(shù)的患者100例，年齡18～50歲，體重40～70 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除有臂叢麻醉禁忌、對(duì)麻醉或阿片類藥物過(guò)敏、長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、有語(yǔ)言障礙和精神病患者。用隨機(jī)雙盲法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組50例。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組用0.894%甲磺酸羅哌卡因(海南斯達(dá)制藥有限公司，規(guī)格為 10 mL∶89.4 mg，批號(hào)為 H20051073)15 mL+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為1 mL∶50μg，批號(hào):2120815)10μg(1 mL)+0.9%氯化鈉注射液14mL制成30 mL混合藥液A。對(duì)照組用0.894%甲磺酸羅哌卡因15mL+0.9%氯化鈉注射液15mL制成30mL混合藥液B。兩組患者均無(wú)麻醉前用藥，入手術(shù)室后靜脈輸入乳酸鈉林格液200～300mL，用同型號(hào)多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度。所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治或主治以上麻醉醫(yī)生操作，方法統(tǒng)一?；颊哐雠P去枕，頭偏向?qū)?cè)，行臂叢神經(jīng)阻滯穿刺操作，選擇前、中斜角肌肌間為進(jìn)針點(diǎn)，遇異感為標(biāo)志?；爻闊o(wú)血液及腦脊液后對(duì)照組混合液B 30mL，實(shí)驗(yàn)組混合液A 30mL。常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，流量為2 L/min。出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，靜脈注射昂丹司瓊4～8 mg;精神緊張者，靜脈注射咪達(dá)唑侖2～5mg;心動(dòng)過(guò)緩者，靜脈注射阿托品。觀察并記錄兩組患者麻醉前，麻醉后10，20，30，60min及術(shù)畢的生命體征及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、麻醉效果評(píng)分。比較心電圖(ECG)、動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)變化。用雙盲法進(jìn)行疼痛、鎮(zhèn)靜和麻醉效果評(píng)分。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

鎮(zhèn)痛效果視覺(jué)模糊評(píng)分(VAS):0分為無(wú)痛，10分為最痛。根據(jù)患者所感受的疼痛程度，在10 cm長(zhǎng)的直線上某一點(diǎn)做記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度和心理上的沖擊，以起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度表示疼痛的程度。鎮(zhèn)靜程度Ramsay評(píng)分(1～6分):1分為焦慮、躁動(dòng)、煩躁;2分為合作、有定向力，安靜;3分為只對(duì)指令做出反應(yīng);4分為入睡，對(duì)刺激反應(yīng)敏感;5分為入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)緩慢;6分為不能喚醒。麻醉效果評(píng)價(jià):優(yōu)為對(duì)術(shù)中刺激均無(wú)痛覺(jué)，手術(shù)順利完成;良為切皮有感覺(jué);不痛為加少量輔助藥可以順利完成手術(shù);差為不能耐受手術(shù)，需要改麻醉方法方能手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表4。兩組麻醉過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表 1 兩組患者M(jìn)AP，HR，SpO2變化(n=50，±s)

表 1 兩組患者M(jìn)AP，HR，SpO2變化(n=50，±s)

注:與基礎(chǔ)值相比，#P＞0.05;與對(duì)照組相比，＊P＞0.05。

時(shí)間MAP(mmHg) HR(次 /分) SPO2(%)基礎(chǔ)值用藥后10min用藥后20min用藥后30min用藥后60min術(shù)畢對(duì)照組73.67±2.94 74.77±2.31#73.07±2.60#74.63±3.39#73.70±2.07#74.13±3.01#試驗(yàn)組72.83±3.35＊73.67±3.31#＊74.63±2.75#＊73.73±2.85##＊73.53±2.33#＊73.17±3.25#＊對(duì)照組81.43±7.46 79.73±8.29#82.07±4.03#81.50±4.57#80.83±5.86#81.30±5.67#試驗(yàn)組80.20±5.73＊81.90±4.16#＊79.00±6.03#＊80.97±5.45#＊79.00±6.15#＊82.25±5.55#＊對(duì)照組98.03±0.98 99.04±0.96#99.10±0.16#99.10±0.76#99.20±0.85#99.13±0.78#試驗(yàn)組99.03±0.99#＊98.93±0.91#＊99.13±0.87#＊99.10±0.92#＊99.13±0.86#＊99.13±0.94#＊

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分比較(n=50，±s)

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分比較(n=50，±s)

注:與對(duì)照組比較，＊P＜0.05;△P＜0.01;#P＞0.05。

麻醉后組別 麻醉前術(shù)畢對(duì)照組試驗(yàn)組7.40±0.52 8.36±0.50 10min 0.90±1.60 0.18±0.64△20min 0.50±0.67 0.09±0.60△30min 0.00±0.82 0.00±0.45#60min 0.20±0.62 0.00±0.45＊0.60±0.57 0.18±0.30△

表3 兩組鎮(zhèn)靜效果Bromage評(píng)分比較(n=50，±s)

表3 兩組鎮(zhèn)靜效果Bromage評(píng)分比較(n=50，±s)

注:與對(duì)照組比較，＊P＜0.05。

組別 麻醉前 麻醉后 術(shù)畢對(duì)照組試驗(yàn)組1.40±0.52 1.36±0.50 10min 1.70±0.48 2.00±0.00 20min 2.00±1.00 2.82±0.75＊30min 1.90±0.32 2.45±0.52 60min 1.90±0.11 2.20±0.15 1.57±0.12 2.00±0.15

表4 兩組麻醉效果比較[例(%)]

3 討論

阿片受體既存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也分布于周圍神經(jīng)末梢。舒芬太尼是一種臨床中常用的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)且鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間較長(zhǎng)[1]。羅哌卡因則具有作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、麻醉作用效果較佳、藥物對(duì)心臟和中樞性神經(jīng)毒性小、且當(dāng)藥物在人體處于低濃度時(shí)可以感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生分離的藥理作用特點(diǎn)，目前其在區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)中應(yīng)用廣泛[2－4]，甲磺酸羅哌卡因藥效與毒理學(xué)方面與鹽酸羅哌卡因相似[5]。因此，當(dāng)使用局部麻醉藥物對(duì)外周神經(jīng)進(jìn)行阻滯的時(shí)候，聯(lián)合運(yùn)用阿片類藥物可以提供比單用更好的鎮(zhèn)痛作用。

本試驗(yàn)采用0.894%甲磺酸羅哌卡因15 mL+舒芬太尼10μg(1mL)+0.9%氯化鈉注射液14mL制成30mL混合藥液用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短，作用時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉效果明顯改善，且鎮(zhèn)靜效果較好[6]，能減少早期鎮(zhèn)靜催眠藥物用量。舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用機(jī)制可能為:抑制了疼痛引起的傷害性刺激，使機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)減少;注入神經(jīng)鞘的舒芬太尼由周圍組織血管吸收入血作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜作用。

綜上所述，在行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼比單純應(yīng)用羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用起效快，時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜作用好，可減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種安全、有效的神經(jīng)阻滯方法。

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