脊柱多發(fā)性骨髓瘤的MR診斷價(jià)值

楊曉萍，張 茜，劉光耀，王躍軍

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是原發(fā)性惡性血漿B細(xì)胞在骨髓中無(wú)節(jié)制的增殖，伴異常的單克隆免疫球蛋白生成為特征的漿細(xì)胞惡性腫瘤［1］，常破壞骨組織，引起多發(fā)溶骨性病變，以脊柱、肋骨、顱骨、骨盆較為常見［2-3］。本文總結(jié)分析43例脊柱MM的MRI表現(xiàn)，旨在加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，提高脊柱MM的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院2006年12月—2012年12月收治的有MRI資料的43例脊柱 MM，男 25 例，女 19 例;年齡(55.6 ±13.1)歲。均經(jīng)骨髓穿刺活檢證實(shí)。主要臨床表現(xiàn)為全身骨痛、貧血、乏力、發(fā)熱。

1.2 MR檢查方法 使用西門子公司生產(chǎn)的1.5T Avanto、3.0T Verio MR掃描機(jī)進(jìn)行脊柱MR掃描，按臨床要求分節(jié)段脊柱掃描，包括矢狀位自旋回波(SE)序列T1加權(quán)和快速自旋回波(FSE)序列矢狀位、軸位FSE T2WI及T2WI-FS;20例行全脊柱掃描，通過自動(dòng)移床技術(shù)一次完成大范圍全景式脊柱矢狀位成像。矢狀位掃描層厚3～4 mm、間隔0.4 mm或無(wú)間隔，軸位標(biāo)定感興趣椎體層面逐層進(jìn)行掃描，11例行增強(qiáng)掃描及DWI成像。選取Gd-DTPA 10～15 ml團(tuán)注增強(qiáng)掃描，注射后掃描啟動(dòng)時(shí)間40 s～2 min，矢、冠、軸3個(gè)方位脂肪抑制增強(qiáng)掃描;選取b值為800 s/mm2的DWI矢狀位掃描，矩陣256×128，激勵(lì)2或3次。

2 結(jié)果

2.1 臨床分期與MRI分型 臨床分期以骨髓穿刺細(xì)胞數(shù)確定:每m2瘤細(xì)胞數(shù)＜0.6×1012為臨床Ⅰ期，(0.6 ～1.2) ×1012為臨床Ⅱ期，＞1.2 ×1012為臨床Ⅲ期。參考Stabler等［4］分型標(biāo)準(zhǔn)將MM MRI表現(xiàn)分為正常型、彌漫型、局灶型、混合型、“椒鹽”型。本組MRI正常型、局灶型、“椒鹽”型以臨床Ⅰ期常見，彌漫型、混合型以臨床Ⅱ、Ⅲ期常見，見表1。

表1 43例脊柱多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期與MRI分型(例)

2.2 MR掃視受累椎體分布區(qū)域 43例脊柱MM MRI掃視到964個(gè)椎體，452個(gè)椎體受累(椎體附件同時(shí)受累算一個(gè)椎體，僅附件受累也歸類于椎體受累)，其中頸椎61個(gè)椎體受累，占13.5%;胸椎257個(gè)椎體受累，占56.8%;腰骶椎134個(gè)椎體受累，占29.7%。出現(xiàn)病理性骨折111個(gè)，占受累椎體的24.6%。

2.3 MRI表現(xiàn) 正常型6例，16個(gè)椎體骨折，占14.4%;彌漫型10 例，38 個(gè)椎體骨折，占 34.2%;局灶型7例，22個(gè)椎體骨折，占19.8%;混合型14例，20個(gè)椎體骨折，占18.0%;“椒鹽”型6例，15個(gè)椎體骨折，占13.5%。正常型6例中，患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松及脂肪斑塊沉積，表現(xiàn)為T1WI、T2WI均為不規(guī)則形高信號(hào)，T2WI信號(hào)更高，與皮下脂肪信號(hào)一致，此6例MR掃描后均被診斷為骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生及骨質(zhì)陳舊性或新鮮壓縮骨折，最后通過骨髓穿刺確診，見圖1。彌漫型10例，表現(xiàn)為椎體T1WI信號(hào)普遍減低，信號(hào)相對(duì)較均勻，個(gè)別椎體見少許小斑點(diǎn)狀T2WI為高信號(hào)，T1WI為略高信號(hào)，信號(hào)略不均勻，但程度不及“椒鹽征”明顯，見圖2。局灶型7例，表現(xiàn)為正常椎體內(nèi)或附件區(qū)散在圓形、類圓形或不規(guī)則形異常信號(hào)灶，大小相等或不等，病灶T1WI中央信號(hào)略低，周圍信號(hào)略高，T2WI中央表現(xiàn)等信號(hào)，周圍呈低信號(hào)，病灶境界均顯示不清晰，見圖3?；旌闲?4例，表現(xiàn)為椎體T1WI呈彌漫性低信號(hào)背景下伴有椎體內(nèi)或附件區(qū)多發(fā)局灶性更低信號(hào)灶，T2WI呈不均勻高信號(hào)，見圖4。“椒鹽”型6例，T1WI呈彌漫性斑點(diǎn)狀高或低的混合信號(hào)，T2WI呈彌漫性斑點(diǎn)狀低或等的混合信號(hào)，正常骨髓中可見到眾多細(xì)小顆粒狀病灶，見圖5。

圖1 正常型脊柱MM MRI表現(xiàn)

圖2 彌漫型脊柱MM MRI表現(xiàn)

圖3 局灶型脊柱MM MRI表現(xiàn)

圖4 混合型脊柱MM MRI表現(xiàn)

圖5 “椒鹽”型脊柱MM MRI表現(xiàn)

3 討論

3.1 脊柱MM MRI分型的病理學(xué)分析 正常骨髓含有較多的脂肪成分，MRI常表現(xiàn)為中等T2、短T1信號(hào)，MRI對(duì)骨髓的改變(分布、成分、數(shù)量)很敏感。MM在T1WI上顯示較好，多表現(xiàn)為高信號(hào)背景下不同信號(hào)強(qiáng)度的低信號(hào);在T2WI序列上未經(jīng)治療的病變表現(xiàn)為高信號(hào)，而對(duì)治療有反應(yīng)時(shí)則表現(xiàn)為信號(hào)不同程度的減低;T2WI脂肪抑制序列由于脂肪信號(hào)被抑制，病灶高信號(hào)較T2WI更明顯。

1996年Stabler等［4］將MM的MRI表現(xiàn)通過與細(xì)胞學(xué)對(duì)照分為5種類型，正常型:該型影像檢查僅表現(xiàn)骨質(zhì)疏松、壓縮骨折改變，這與骨髓瘤分泌破骨細(xì)胞活動(dòng)因子，該類因子抑制骨細(xì)胞的膠原合成，激活破骨細(xì)胞，引起骨量減少，造成骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞及壓縮性骨折有關(guān)，這種骨折不以局灶性腫塊為前提，而是由于骨質(zhì)溶解吸收引起，表現(xiàn)為良性壓縮性骨折，但骨髓穿刺仍可查到骨髓瘤細(xì)胞。彌漫型:是骨髓內(nèi)正常的脂肪細(xì)胞被病理性的漿細(xì)胞普遍替代而減少，表現(xiàn)為全段脊柱的正常黃骨髓信號(hào)消失。局灶型:骨髓內(nèi)正常的脂肪細(xì)胞被病理性的漿細(xì)胞替代，漿細(xì)胞聚集形成瘤結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為區(qū)域性病變，單個(gè)或多個(gè)椎骨的大小、數(shù)目不等，形態(tài)不規(guī)則的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2軟組織塊?；旌闲?是局灶型和彌漫型的混合病理改變?！敖符}”型:骨髓中彌漫不均勻的小顆粒瘤細(xì)胞小灶與周圍脂肪細(xì)胞的部分紅骨髓相互混雜，形成T1WI高低不一的點(diǎn)狀或小顆粒狀混雜信號(hào)。

3.2 脊柱MM與轉(zhuǎn)移瘤的MRI鑒別診斷 脊柱MM與轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)相似，以下分析可資鑒別:①病變分布的區(qū)別:脊柱MM常表現(xiàn)為多椎體連續(xù)受累，椎體受侵分布比例與轉(zhuǎn)移瘤無(wú)明顯差別［5］，但呈跳躍性分布以轉(zhuǎn)移瘤椎體常見，如果同一病例多個(gè)椎體MR表現(xiàn)不同，多考慮轉(zhuǎn)移瘤［6］，考慮與原發(fā)腫瘤的多次播散有關(guān)。由轉(zhuǎn)移瘤的血供特點(diǎn)分析，甲狀腺癌易轉(zhuǎn)移到頸椎，肺癌易轉(zhuǎn)移到胸椎，前列腺癌及子宮附件腫瘤易轉(zhuǎn)移到腰骶椎等，脊柱轉(zhuǎn)移部位與椎體供血有關(guān)。而MM脊柱浸潤(rùn)與椎體血供間并無(wú)明顯相關(guān)性。②病灶MRI信號(hào)特點(diǎn):MRI表現(xiàn)正常型MM，是通過臨床表現(xiàn)確診的。其他類型的MM，如彌漫型MM，表現(xiàn)受累椎體信號(hào)混雜，病灶境界不清［7］。而轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為病變部分或完全取代了正常椎體松質(zhì)骨應(yīng)有的短T1高信號(hào)，在正常椎體信號(hào)的襯托下，椎體轉(zhuǎn)移瘤境界清晰，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1信號(hào)［8］。局灶型MM椎體常呈圓形及類圓形受累，在T2WI上表現(xiàn)病灶周圍低信號(hào)環(huán)繞的中央等信號(hào)影，壓脂像顯示較清晰［9］。而轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為病灶周圍骨小梁的破壞，破壞區(qū)域含水量豐富，在T2WI上轉(zhuǎn)移灶周圍常有條狀高信號(hào)環(huán)包繞，即“暈征”［10］。“暈征”的出現(xiàn)高度提示轉(zhuǎn)移瘤，可與MM進(jìn)行鑒別。③椎體形態(tài)與附件破壞:脊柱MM椎體變形的發(fā)生率較低，轉(zhuǎn)移瘤椎體變形的發(fā)生率較高。MM和椎體轉(zhuǎn)移瘤均可累及附件，而MM的發(fā)生率較轉(zhuǎn)移瘤低。④椎旁軟組織影:MM和轉(zhuǎn)移瘤椎體破壞所形成的軟組織腫塊的形態(tài)差異不明顯，但有研究者認(rèn)為，MM形成的軟組織腫塊表現(xiàn)“圍管征”，即包繞椎管，填塞硬膜外間隙，硬膜囊狹窄，附件形態(tài)完整性基本保持，而轉(zhuǎn)移瘤常以破壞椎體為中心向周圍形成軟組織腫塊［11］。

3.3 MRI分型與臨床分期的關(guān)系 臨床Ⅰ期的MM，其骨髓浸潤(rùn)較輕，MRI表現(xiàn)為正常型及“椒鹽”型;MRI顯示累及范圍小的局灶型MM，也多屬于臨床Ⅰ期;Ⅱ、Ⅲ期的MM，彌漫型等其他類型更多見，并發(fā)病理性骨折的MM多發(fā)生在臨床Ⅱ、Ⅲ期，且多為MRI彌漫型病例。由此筆者認(rèn)為，MM的臨床分期與MRI表現(xiàn)分型之間可能存在某種程度的聯(lián)系，根據(jù)MM MRI表現(xiàn)類型有助于臨床分期和預(yù)后判斷。臨床分期又反映MM病程和腫瘤負(fù)荷，與治療及預(yù)后有一定相關(guān)性，可用來判斷療效。

3.4 MRI診斷MM的優(yōu)勢(shì) ①全脊柱MRI成像技術(shù)能夠良好地顯示脊柱全貌，多序列、多方位成像及無(wú)放射損害，對(duì)引起骨髓轉(zhuǎn)變、浸潤(rùn)、取代、丟失、及水腫或缺血的病變比較敏感;圖像空間、密度分辨率高，能夠真實(shí)再現(xiàn)骨髓受侵情況?？梢悦鞔_脊柱MM的浸潤(rùn)范圍、病變大小、形態(tài)、鄰近結(jié)構(gòu)的變化、軟組織改變及脊髓情況等，有利于準(zhǔn)確了解病情。是目前影像學(xué)評(píng)價(jià)脊柱MM的首選手段［12-13］。②骨髓穿刺僅顯示的是局部穿刺區(qū)域的骨髓情況，其結(jié)果有時(shí)不能真正反映病變情況，尤其是局灶型病例。MRI可以提示病變部位，有效地指導(dǎo)臨床選擇病理活檢穿刺部位，避免盲目穿刺。

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