女性初發(fā)痛風(fēng)臨床特點分析

王育凱 黃源春

1.廣東省汕頭市中心醫(yī)院風(fēng)濕科，廣東汕頭 515031；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科，廣東汕頭 515031

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體性關(guān)節(jié)炎，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少引起的高尿酸血癥相關(guān)。隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，痛風(fēng)的患病率明顯增加。臨床痛風(fēng)主要見于男性，過往的大部分臨床研究主要集中在男性患者。臨床醫(yī)師對于男性痛風(fēng)的臨床特點相對熟悉。女性痛風(fēng)發(fā)病相對較低。最近一項來自北京社區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查報道男性的痛風(fēng)患病率0.17%，女性為0.02%，男女比率約9∶1[1]。但隨著社會老齡化、肥胖、高血壓和利尿劑的大量使用，女性患病率也在逐漸增多?，F(xiàn)將汕頭市中心醫(yī)院收治的18例初發(fā)女性痛風(fēng)患者資料進(jìn)行總結(jié)。并通過檢索，和國內(nèi)已發(fā)表的女性痛風(fēng)資料進(jìn)行比較，歸納其臨床特點，以增強臨床醫(yī)師對該人群痛風(fēng)特點的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例系2008年12月～2012年11月在汕頭市中心醫(yī)院門診和住院病房診治的初發(fā)女性痛風(fēng)患者，共18例。臨床排除合并惡性腫瘤、慢性腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病和接受化療藥物治療患者。診斷參考1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。同時選取近期就診的30例初發(fā)男性痛風(fēng)作為對照。兩組就醫(yī)環(huán)境一致，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均詳細(xì)登記身高，體重，飲酒習(xí)慣，停經(jīng)年齡，是否合并高血壓、糖尿病、冠心病，有無服用影響尿酸代謝的藥物。記錄受累關(guān)節(jié)部位和數(shù)量，視覺模擬標(biāo)尺評估疼痛程度。采用酶比色法檢測血尿酸、血脂、血糖（貝克曼庫爾AU5800生化檢測儀）。對于臨床診斷疑難患者進(jìn)行雙能量CT（SIMENS SOMATOM Definition Flash雙源CT機）掃描。發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽晶體沉積，給予秋水仙堿抗炎治療有明顯好轉(zhuǎn)，診斷痛風(fēng)。應(yīng)用計算機檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫，輸入“女性、痛風(fēng)”關(guān)鍵詞。納入的標(biāo)準(zhǔn)為：①研究對象為確診痛風(fēng)患者，且一般資料無顯著性差異，具可比性；②研究的問題和方法相同，都是關(guān)于女性和男性臨床資料的對照研究；③各文獻(xiàn)研究中有發(fā)病年齡、尿酸水平、發(fā)病部位、合并疾病及用藥資料的描述，數(shù)據(jù)相對完整。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組病例的一般資料比較

18 例女性患者發(fā)病年齡 52～76 歲，平均（64.4±6.5）歲。男性患者發(fā)病年齡 28～80 歲，平均（55.4±12.2）歲，女性發(fā)病年齡明顯推遲（P＜0.05）。除2例患者外，其余均為絕經(jīng)后發(fā)病。兩組患者體重指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但 BMI均超過 25 kg/m2，提示肥胖個體更易患痛風(fēng)。女性組僅1例有飲酒習(xí)慣，明顯低于男性患者（P＜0.05），顯示酒精可能非女性痛風(fēng)發(fā)病的危險因素。見表1。

2.2 臨床起病特點和主要生化指標(biāo)比較

女性組平均尿酸水平為（471.8±89.0）μmol/L，男性組為（489.7±97.3）μmol/L，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。首發(fā)部位女性以踝關(guān)節(jié)為主，男性以第一跖趾關(guān)節(jié)多見比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。女性常多關(guān)節(jié)起病，男性則以單關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為主，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中女性組，6例以多關(guān)節(jié)起病，又未累及第一跖趾關(guān)節(jié)的患者，通過雙能量CT檢查，發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積，經(jīng)秋水仙堿抗炎治療后有效得到確診。見表1。

2.3 合并疾病和口服藥物比較

女性組合并高血壓患者明顯高于男性組（P＜0.05），兩組間服用利尿劑的比例也存在明顯差異。糖尿病和血脂異常在組間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 與國內(nèi)部分報道的結(jié)果進(jìn)行比較

從發(fā)病年齡看，女性痛風(fēng)發(fā)病年齡均較大，以絕經(jīng)后婦女為主。大部分患者體重超標(biāo)，肥胖體型居多。初發(fā)部位與男性常見的第一跖趾關(guān)節(jié)不同，女性踝關(guān)節(jié)更易受累。女性痛風(fēng)患者常合并有多種疾病。見表2。

3 討論

痛風(fēng)是一種常見的炎癥性關(guān)節(jié)病。既往研究主要集中在男性。臨床醫(yī)師對女性痛風(fēng)認(rèn)識相對不足。但隨著人口老齡化，肥胖和代謝綜合征人群的增多，噻嗪類利尿藥被廣泛用于高血壓病的治療，女性痛風(fēng)患病率有升高的趨勢。最近，來自國外的一項研究認(rèn)為在60歲以上的人群，女性痛風(fēng)發(fā)病率與男性相當(dāng)[2-5]。

本組資料顯示，女性痛風(fēng)患者發(fā)病年齡均較大，主要見于絕經(jīng)后的肥胖婦女，發(fā)病時均有尿酸水平升高。這與國內(nèi)外大部分研究相符合[2-4，6-7]。雌激素促進(jìn)尿酸排泄，絕經(jīng)后隨著體內(nèi)雌激素水平下降，這種降尿酸的保護(hù)作為也減弱甚至消失[8]。另外，因年齡增大，腎臟功能減退，尿酸排泄減少。肥胖與高尿酸血癥有關(guān)，肥胖患者存在胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素水平升高可導(dǎo)致腎臟排泄尿酸功能下降[9]。肥胖同時導(dǎo)致的關(guān)節(jié)慢性損傷，也增加了痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險[10]。

和以往報道相一致，本組患者也常合并多種疾病[2-4，6-7]，如高血壓病、糖尿病、脂代謝異常。一方面與患者發(fā)病年齡較大有關(guān)。另一方面上述疾病又通過影響腎功能，導(dǎo)致尿酸排泄減少增加了痛風(fēng)的發(fā)病。另外，因治療高血壓和冠心病，長期口服利尿劑和阿司匹林，也影響體內(nèi)尿酸代謝，均增加痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險。

從起病方式看，本組女性患者起病以多關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主（66.7%），踝關(guān)節(jié)最常受累（66.7%），這與國內(nèi)外部分學(xué)者報道相一致[2-3，11]，和男性以第一跖趾關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)有區(qū)別。對于這種區(qū)別的具體原因還不清楚。其中6例以急性關(guān)節(jié)炎起病，臨床診斷困難的病例筆者借助雙能量CT掃描發(fā)現(xiàn)了尿酸鹽晶體確診。雙能量CT采用雙球管掃描時尿酸鹽晶體存在不同能量的衰減，采用雙能量技術(shù)可檢測出體內(nèi)沉積的尿酸鹽晶體。目前已被逐漸用于痛風(fēng)的診斷和病情評價[12-13]。

表1 女、男性痛風(fēng)患者一般資料比較

表2 國內(nèi)不同報道女性痛風(fēng)臨床資料比較[n（%）]

國內(nèi)目前有關(guān)女性痛風(fēng)的資料均來自小宗病例報道，從有限的數(shù)據(jù)和資料可以大致總結(jié)出下面的臨床特點：女性痛風(fēng)起病往往年紀(jì)較大，多見于絕經(jīng)后婦女。臨床踝關(guān)節(jié)最易受累，且多關(guān)節(jié)起病較常見?；颊咄喜⒋x綜合征，如肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病和冠心病?？诜绊懩蛩岽x藥物可能與其發(fā)病相關(guān)。上述臨床特點給醫(yī)師的啟示：當(dāng)女性痛風(fēng)首發(fā)以踝關(guān)節(jié)及多關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)時，可能會增加臨床診斷的難度，對于有雙能量CT的單位，借助檢查發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽晶體的沉積有助于痛風(fēng)的診斷；女性痛風(fēng)患者因發(fā)病年齡較大，往往合并有多種疾病，肝腎儲備功能相對差，臨床用藥應(yīng)慎重。

[1]Li R，Sun J，Ren LM，et al.Epidemiology of eight common rheumatic diseases in China：a large-scale cross-sectional survey in Beijing[J].Rheumatology，2012，51（4）：721-729.

[2]程秀峰，祝英，張彥，等.女性痛風(fēng)的臨床特點及危險因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（8）：23-24.

[3]陳慎仁，陳俊輝，鄭小河，等.原發(fā)性痛風(fēng)男女患者的比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，1996，2（10）：566-568.

[4]紀(jì)艷，吳秀英，李長貴，等.原發(fā)性痛風(fēng)家系男性與女性痛風(fēng)病人的比較[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，43（4）：357-358

[5]Agudelo CA，Wise CM.Crystal-associated arthritis[J].Clin Geriatr Med，1998，14（3）：495-513.

[6]García-Méndez S，Beas-Ixtláhuac E，Hernández-Cuevas C，et al.Female gout：age and duration of the disease determine clinical presentation[J].J Clin Rheumatol，2012，18（5）：242-245

[7]Maynard JW，McAdams DeMarco MA，et al.Incident gout in women and association with obesity in the Atherosclerosis Risk in Communities （ARIC） Study[J].Am J Med，2012，125（7）：9-17.

[8]Hak AE，Curhan GC，Grodstein F，et al.Menopause，postmenopausal hormone use and risk of incident gout[J].Ann Rheum Dis，2010，69（7）：1305-1309.

[9]Muscelli E，Natali A，Bianchi S，et al.Effect of insulin on renal sodium and uric acid handling in essential hypertension[J].Am J Hypertens，1996，9（8）：746-752.

[10]Bhole V，de Vera M，Rahman MM，et al.Epidemiology of gout in women：Fifty-two-year followup of a prospective cohort[J].Arthritis Rheum，2010，62（4）：1069-1076.

[11]Dirken-Heukensfeldt KJ，Teunissen TA，van de Lisdonk H，et al."Clinical features of women with gout arthritis."A systematic review[J].Clin Rheumatol，2010，29（6）：575-582.

[12]Choi HK，Al-Arfaj AM，Eftekhari A，et al.Dual energy computed tomography in tophaceous gout[J].Ann Rheum Dis，2009，68（10）：1609-1612.

[13]Bacani AK，McCollough CH，Glazebrook KN，et al.Dual energy computed tomography for quantification of tissue urate deposits in tophaceous gout：help from modern physics in the management of an ancient disease[J].Rheumatol Int，2012，32（1）：235-239.