直腸癌患者術(shù)后生存風(fēng)險分析

柳文蔚

海南省港島醫(yī)院外科，海南?？?570125

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在全部惡性腫瘤中居于前列。手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方式，直腸癌在惡性腫瘤中的治療方式相對較為成熟，部分患者在手術(shù)切除后能夠長期生存，但是腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移仍然是制約患者長期生存的主要危險因素[1]，患者術(shù)后的生存時間的影響因素較為復(fù)雜，本文就近年來手術(shù)切除的直腸癌患者的臨床資料進行分析，探討影響手術(shù)切除的直腸癌患者生存時間的風(fēng)險因素。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇海南省港島醫(yī)院1998年1月～2007年1月手術(shù)切除的直腸癌患者臨床資料72例，其中男33例，女39例，年齡 49～77歲，平均（57.0±16.4）歲；高位直腸癌 32 例，中低位直腸癌40例；術(shù)前白蛋白≥35 g/L 者54例，＜35 g/L 者18例；腫瘤根治性切除59例，腫物局部切除13例，采用Mils 手術(shù)22例，Dixon 手術(shù)50例；術(shù)后分期其中TNM分期Ⅱ期44例，Ⅲ期28例；高分化腺癌16例，中分化腺癌22例，低分化腺癌34例；術(shù)后規(guī)律放化療54例，未放化療18例。

1.2 方法

患者臨床資料入選后進行記錄，包括患者年齡、性別、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤位置、手術(shù)方式、切除范圍、術(shù)后腫瘤分期（TNM分期）及是否放化療等臨床資料及隨訪資料，記錄患者生存時間。臨床資料及隨訪資料不全者剔除研究組，對入選資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 因素賦值

臨床資料及隨訪資料統(tǒng)計完畢后進行賦值，年齡（＞57歲=0，≤57 歲=1）、性別（男=0，女=1）、術(shù)前白蛋白水平（≥35 g/L=0，＜35 g/L=1）、腫瘤位置（低位=0，中高位=1）、切除范圍（根治切除=0，局限切除=1）、手術(shù)方式（Mils=0，Dixon=1），腫瘤分化程度（低=0，中=1，高=2），術(shù)后腫瘤分期（Ⅱ期=0，Ⅲ期=1）、是否放化療（是=0，否=1）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.5對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，患者生存時間及生存率采用Kaplan-Meier分析，患者生存相關(guān)因素采用采用χ2檢驗，患者生存危險因素采用Cox 生存風(fēng)險比例模型，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌患者術(shù)后生存曲線及生存風(fēng)險曲線

Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，手術(shù)治療的直腸癌患者中位生存時間10～132個月，中位生存時間為51個月，患者1年生存率為95.8%，3年生存率為70.8%，5年生存率為51.3%，伴隨時間延長，患者生存率下降，伴隨患者生存時間延長，患者生存風(fēng)險增加。見圖1、2。

圖1 手術(shù)治療的直腸癌患者生存時間曲線

圖2 手術(shù)治療的直腸癌患者生存風(fēng)險曲線

2.2 直腸癌患者術(shù)后生存相關(guān)因素篩選

對入選因素進行χ2檢驗，結(jié)果顯示，切除范圍、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤分化程度及是否放化療等因素與直腸癌患者術(shù)后生存時間有關(guān)（P＜0.05），而患者性別、年齡、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)方式與患者的術(shù)后生存時間無關(guān)（P＞0.05）。見表1及圖 3～6。

2.3 直腸癌患者術(shù)后生存風(fēng)險因素分析

Cox 生存風(fēng)險分析顯示，腫瘤位置、腫瘤分期、切除范圍及放化療與否是患者生存時間的獨立風(fēng)險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在惡性腫瘤中居于前列，亞洲地區(qū)是直腸癌的高發(fā)地區(qū)，大規(guī)模的普查結(jié)果顯示，在中國地區(qū)直腸癌的發(fā)病率約為32/10萬，是影響我國居民生活質(zhì)量的主要疾病之一，近年來伴隨腫瘤篩查的逐漸普及，直腸癌的檢出率及早期診斷率較前有較大的提高，治療效果不斷改善，有研究顯示，早期結(jié)腸癌的5年生存率可超過90%，具有較為理想的治療效果，在我國直腸癌總體的5年生存率為32%～50%[2]，仍然處于較低的水平，影響直腸癌患者預(yù)后的因素較多，如腫瘤的進展?fàn)顩r，患者的機體免疫營養(yǎng)狀態(tài)及治療情況等。因此提高直腸癌的治療效果，延長生存時間是目前直腸癌治療的主要問題。

手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方式，術(shù)后患者生存時間是評價手術(shù)治療的效果的主要指標(biāo)之一。在對近年我院手術(shù)治療的直腸癌患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，患者性別、年齡、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)方式與患者的術(shù)后生存時間無關(guān)（P＞0.05），白蛋白是衡量患者術(shù)前營養(yǎng)水平的主要依據(jù)，直腸癌患者術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)不僅同腫瘤的進展情況有關(guān)，同腫瘤對消化道的影響更為密切，合并不全梗阻的患者可能受到的影響更大，導(dǎo)致患者的進食及整體營養(yǎng)狀態(tài)下降[3]，其下降的水平同腫瘤的緊張情況并不平行，其可能是術(shù)前白蛋白水平同患者術(shù)后生存時間無關(guān)的原因之一。手術(shù)方式同患者的術(shù)后生存時間無關(guān)（P＞0.05），Mils或Dixon手術(shù)方式是依據(jù)患者腫瘤的位置及保留肛門的可能性選擇，無論選擇哪種手術(shù)方式，如果能夠切除足夠的范圍及進行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，都能取得較好的臨床效果。

表1 直腸癌患者術(shù)后生存相關(guān)因素篩選[n（%）]

圖3 直腸癌位置與術(shù)后生存時間關(guān)系

圖4 直腸癌切除范圍與術(shù)后生存時間關(guān)系

圖5 直腸癌分期與術(shù)后生存時間關(guān)系

圖6 放化療與直腸癌患者術(shù)后生存時間的關(guān)系

表2 直腸癌患者術(shù)后生存風(fēng)險因素分析

分析結(jié)果提示，腫瘤分化程度、切除范圍、腫瘤位置、腫瘤分期、及是否放化療是影響患者生存時間的相關(guān)因素（P＜0.05）。腫瘤的分化程度是腫瘤惡性生物學(xué)行為最為密切的因素之一，低分化的腫瘤更容易發(fā)生快速進展及浸潤轉(zhuǎn)移、并可能在遠處形成微轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)；切除范圍、腫瘤位置、腫瘤分期、及是否放化療不僅是手術(shù)切除的直腸癌患者術(shù)后生存時間的相關(guān)因素，也是影響患者術(shù)后生存的獨立危險因素，局限切除、低位直腸癌、腫瘤分期較晚及術(shù)后未進行放化療的患者術(shù)后的生存時間明顯縮短。惡性腫瘤的局部浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是常見的惡性行為方式[4-5]，在進行局部切除后，如果沒有進行足夠范圍的清掃，切緣及相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性較大，影響治療效果。腫瘤的位置是與預(yù)后密切相關(guān)的因素之一，低位的直腸周圍缺乏完整的解剖學(xué)可見的系膜及漿膜，腫瘤容易侵及周圍組織[6-7]，造成術(shù)后局部的腫瘤殘留，術(shù)后早期復(fù)發(fā)。而分期較晚的腫瘤治療效果較差，容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一般特性。放化療是直腸癌的綜合治療的重要內(nèi)容，放化療能夠殺滅術(shù)后局部殘留的腫瘤及微轉(zhuǎn)移病灶[8-10]，減少患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的機率，改善術(shù)后的治療效果。研究結(jié)果顯示，直腸癌切除患者術(shù)后的生存時間與腫瘤的進展情況及治療方式、是否規(guī)范治療密切相關(guān)，因此在直腸癌的治療過程中，要依據(jù)患者的腫瘤位置、進展情況及全身狀態(tài)選擇合理的切除方式及綜合治療措施，改善患者的預(yù)后。

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