機械通氣患者微量泵持續(xù)滴注氣道濕化與注射器間歇灌注濕化的臨床效果對比研究

安振月 高 賽 李艷芳

1.解放軍總醫(yī)院胸外科，北京 100853；2.山東省萊州市中醫(yī)院腫瘤科，山東萊州 261400

外科監(jiān)護室諸多患者術后常須通過氣管插管或切開行機械輔助通氣維持呼吸與換氣功能。插管后上呼吸道的溫化、濕化作用喪失，非特異性防御功能削弱；同時呼吸道水分蒸發(fā)增加，若對吸入氣體溫化、濕化不夠，易造成呼吸道黏膜及分泌物干燥，纖毛運動抑制，痰液排除困難，引發(fā)痰痂形成，影響換氣功能，重者可引發(fā)呼吸機相關肺炎（VAP）等嚴重并發(fā)癥重[1]。筆者立足臨床實踐，就近年來對微量泵持續(xù)滴入氣道濕化方法與傳統(tǒng)的注射器間歇灌注方法的濕化效果進行了對比觀察，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料入選解放軍總醫(yī)院外科監(jiān)護室2010年10月～2012年5月收治的因多種原因導致的呼吸衰竭并行呼吸機輔助機械通氣患者98例。男54例，女44例，年齡35～58歲，平均（47.5±5.2）歲。所有患者術后采用經口插管呼吸機機械輔助通氣，通氣時間 5～9 d，平均（6.2±1.4）d。排除病變累及呼吸中樞、氣管、支氣管患者，營養(yǎng)狀況差，心肝腎功能不全患者。98例患者按住院號單盲分為A（50例）、B（48例）兩組，兩組患者在性別、年齡、基礎疾病構成方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 氣道濕化方法

A組患者采用微量泵持續(xù)持續(xù)滴入氣道濕化。具體為：以0.45%的低滲鹽水100 mL 加慶大霉素5萬U、氨溴索15 mg、地塞米松與糜蛋白各5 mg 配制濕化液，將濕化瓶與微量泵聯通，而后用5號頭皮針在氣管導管上開一小窗，將微量泵引出的輸液導管去針頭后從小窗置入氣管套管內3～5 cm，末端妥善固定，控制微量泵滴速5～10 mL/h并24 h 持續(xù)滴注，每日濕化液總量控制在200 mL 上下，并根據痰液性、質、量每2～4 h 進行吸痰處理。B組患者采用與A組相同的濕化液，采用注射器間歇氣道灌注濕化，具體為： 護理人員每隔2 h 用注射器抽取10～15 mL 濕化液，將注射器自氣管插管口緩慢注入，每次濕化操作后視痰液情況予吸痰處理。

1.3 觀察指標

濕化效果：記錄機械輔助通氣3 d后，首次吸痰操作后痰液黏稠度及動脈血氣分析指標。其中，痰液黏稠度判斷標準[2]為：Ⅰ度（稀痰）為透明黏液，吸痰后吸痰管內壁上無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏稠）外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在吸痰管接頭內壁，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度黏稠）：外觀明顯黏稠，吸痰管常因負壓過大而塌陷，吸痰管內壁滯留大量痰液且不易用水沖凈。

并發(fā)癥指標：記錄日平均刺激性咳嗽次數及通氣期間痰痂形成、VAP的發(fā)生例次。其中，VAP是指應用呼吸機輔助通氣治療48 h后原有肺部感染加重或臨床高度提示為一次新的感染并經病原學證實[3]。

護理工作量指標：記錄吸痰操作次數。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據經SPSS 11.5 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗，療效的比較采用Wilcoxon-W 秩和檢驗，選用Z 統(tǒng)計量。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 濕化效果

兩組患者輔助通氣3 d后痰液黏稠度構成情況不同，A組稀痰比例明顯高于B組（P＜0.05）；動脈血氣分析指標顯示兩組患者氧合情況不同，A組PaO2、SpO2明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者輔助通氣3 d后氣道濕化效果情況（±s）

表1 兩組患者輔助通氣3 d后氣道濕化效果情況（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；SpO2：血氧飽和度

痰液黏稠度[n（%）]組別 例數Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度動脈血氣分析PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）SpO2（%）A組B組50 48 32（64.0）20（41.7）3（6.0）6（12.5）Z/t值P值15（30.0）22（45.8）-2.230 0.026 120.1±12.2 114.5±11.8 2.309 0.023 42.4±6.1 45.7±6.9 2.505 0.014 97.6 ±1.1 97.0 ±1.4 2.353 0.021

2.2 并發(fā)癥

A組患者每日平均刺激性咳嗽次數與通氣期間痰痂形成例數與VAP例數均低于B組，其中痰痂形成率與VAP 發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者輔助通氣中并發(fā)癥對比情況[n（%）]

2.3 吸痰次數

B組患者通氣天數與吸痰次數均明顯長（多）于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者輔助通氣時間與吸痰次數對比情況（±s）

表3 兩組患者輔助通氣時間與吸痰次數對比情況（±s）

組別 例數 通氣時間（d）吸痰次數（次）觀察組對照組t值P值50 48 5.8±1.9 6.6±2.0 2.029 0.045 28.4±8.8 37.2±11.3 4.411 0.000

3 討論

吸入濕化氣體是保證氣道黏膜纖毛活動正常的重要條件，有利于氣道內痰液的稀釋和排除，降低氣道梗阻和肺部感染概率[4]。氣管插管下輔助通氣患者若濕化不足可引發(fā)氣管內分泌物的潴留或呼吸道黏膜的潰爛，增加細菌感染概率，若形成痰痂則明顯降低氧合效果。同時，痰液的積聚勢必要求更多的吸痰操作，吸痰易導致局部氣管黏膜的損傷，且容易將細菌帶入氣道，增加下呼吸道或肺部感染的發(fā)生率；當然濕化過度也容易造成痰液過分稀薄，也能同樣增加吸痰操作次數[5]。Siempos等[6]報道，呼吸機輔助通氣每增加1 d，發(fā)生VAP的危險性會增加1%～3%。

目前臨床上氣道濕化方法有間歇氣道灌注法、熱濕交換器濕化法、微量泵滴入濕化法及射流霧化吸入濕化法等。霧化吸入和熱濕交換器法需要依賴特殊儀器，操作起來相對復雜，常用于霧化給藥。熱濕交換器法只能利用患者呼出的氣體來濕化吸入氣體，并不額外提供熱量和水氣，不適用于脫水、低溫或肺部疾患引發(fā)的分泌物潴留患者[7]。間歇氣道灌注法可在一定程度上緩解氣道黏膜干燥、失水，但入量大則會引發(fā)刺激性咳嗽，患者易將部分濕化液咳出，減輕濕化效果；且有報道[8]采用該法氣管套管經常因痰痂固定而不易拔出，引發(fā)黏膜損傷出血。

微量泵持續(xù)滴入濕化采用24 h 連續(xù)不間斷給藥方法，濕化液沿套管管壁勻速流入氣道，充分模擬了自然的生理濕化狀態(tài)，有利于痰液的勻速排出，也避免了大量灌注對氣道黏膜的刺激；同時操作簡單、費用低廉，且明顯縮短了患者帶管時間，減少了護理工作量與機會感染的暴露概率。本組資料中，采用微量泵持續(xù)滴入濕化，患者痰液相對稀薄，氧合效果較好，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于間歇氣道灌注濕化法，顯現出比較優(yōu)勢。

因此，對長時間應用呼吸機進行機械輔助通氣的患者，采用微量泵持續(xù)滴入氣道濕化法不失為一種簡單易行、效果可靠的理想方法，具備一定的臨床推廣意義。

[1]廖慧中，賀兼斌，謝赤敏.兩種氣道濕化方法及綜合氣道護理對機械通氣療效的影響分析[J].齊魯護理雜志，2009，15（23）：8-10.

[2]梅小麗，喻文亮.呼吸機相關性肺炎防治循證醫(yī)學指南[J].實用兒科雜志，2008，23（6）：479-480.

[3]陳蘭花，曾坤山.兩種濕化液在小兒肺炎機械通氣吸痰中的效果比較[J].中華護理雜志，2011，46（8）：820-821.

[4]陳建榮，蔡映云，何川華.氣道濕化治療的臨床思維[J].中國急救醫(yī)學，2005，25（9）：670-671.

[5]陳爽，周達梅，王妍.呼吸機加溫加濕器持續(xù)氣道濕化效果觀察[J].中國誤診學雜志，2010，10（34）：8378-8379.

[6]Siempos II，Vardakas KZ,Kopterides P.Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patient：A metaanalysis of randomized contyolled trials[J].Crit Care Med，2007，16：10-21.

[7]崔慧霞，郭愛敏.濕熱交換器臨床應用的研究進展[J].中華護理雜志，2007，42（8）：727-729.

[8]區(qū)潔芬.兩種氣道濕化法效果比較[J].護理學雜志，2007，22（23）：37.