心臟驟停后綜合征優(yōu)化治療的臨床觀察

強新華 周立新 李軼男 譽鐵鷗

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院ICU，廣東佛山 528000

隨著心肺復蘇（CPR）技術的不斷提高，入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的心臟驟?；颊咧腥杂?/3 不能生存出院，多年來仍無明顯改觀，最近美國全國資料統(tǒng)計院內死亡率達70.6%[1]。有研究表明在獲得自主循環(huán)恢復（ROSC）后，積極的心臟驟停后（post-cardiac arrest，PCA）治療能影響心臟驟?；颊叱鲈簳r良好的神經功能結局[2]。本研究設想將一系列心臟驟停后綜合征（PCAS）的有效治療手段融合為優(yōu)化治療方案，探討心臟驟停后綜合征優(yōu)化治療對神經功能和預后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2009年10月～2011年8月， 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院ICU 收治的所有院內外心臟驟停后、成功復蘇的48例入選行PCAS 優(yōu)化治療，①納入標準：復蘇時間小于30 min 并于6 h 之內進入ICU的成年患者；②排除標準：年齡≤18歲；慢性腎衰竭；腦出血或腦梗死以及治療不足24 h；基礎疾病預后惡劣，并可能成為患者死亡主因，如惡性腫瘤終末期等。

1.2 方法

1.2.1 設計方法 前瞻性研究。

1.2.2 分組和處理方法 選擇2009年10月～2011年8月，ICU 收治的所有院內外心臟驟停后、成功復蘇的成年患者48例入選行PCAS 優(yōu)化治療（優(yōu)化治療組），與之相比較的是2005年7月～2007年6月我院收入ICU的符合相同條件的PCAS 患者（對照組）。兩組患者在進入本項實驗時，其年齡、性別、復蘇時間、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分和序貫性臟器衰竭評價（SOFA）評分等一般指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

處理方法：心臟驟停后優(yōu)化治療組48例，優(yōu)化治療方法，①6 h 血流動力學治療目標，對于優(yōu)化治療組的患者6 h 內完成早期目標化治療，包括應用液體復蘇、使用血管活性藥物、血紅蛋白＜9 g/L時輸血等措施。②進入ICU后盡早開始行亞低溫治療，目標體溫控制于33～35°C，持續(xù)治療12～24 h。③血糖控制在6.0～8.0 mmol/L。④需呼吸機支持的患者，將呼吸機吸氣平臺壓控制在30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下。

1.3 監(jiān)測內容及觀察指標

監(jiān)測患者入選時、入選后6 h、入選后24 h、3 d、7d的血流動力學指標、血糖水平、體溫變化等指標，同時觀察ICU 內治療期間肺炎、膿毒癥、心律失常和癲癇持續(xù)狀態(tài)等并發(fā)癥的發(fā)生率，以及神經功能和預后。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

兩組患者血流動力學指標數(shù)據(jù)隨時間延長均逐漸好轉，但優(yōu)化治療組血流動力學指標的改善時間更短，與對照組血糖、尿量、液體量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療過程中并發(fā)癥的比較

PCAS 患者ICU 內治療過程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺炎、膿毒癥、嚴重心律失常、癲癇、電解質紊亂、腎功能衰竭以及肺水腫，兩組患者并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組神經功能及死亡率的比較

兩組患者的ICU 停留時間、機械通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但與對照組比較，優(yōu)化治療組患者擁有更加良好的神經功能及較低的死亡率。見表2。

表2 兩組神經功能及死亡率的比較[n（%）]

3 討論

2008年以國際復蘇委員會（ILCOR）為代表的國際心肺復蘇與心血管急救學界，于里斯本正式發(fā)表《心臟驟停后綜合征共識報告》[3]，報告指出長時間的缺血導致所有組織和器官的損傷，而再灌注及其后則出現(xiàn)其他損害，這可能是心臟驟停后ROSC 患者高死亡率的重要原因。

近年來，國際復蘇聯(lián)合會和美國心臟學會發(fā)布指南將亞低溫治療推薦為院外室顫致心臟驟停后昏迷的患者標準化治療方案的組成部分[3]；斯堪的納維亞麻醉和重癥監(jiān)護學會的指南甚至建議將適應證擴大到無脈電活動和心臟停搏患者[4]。因為多項研究和循證醫(yī)學meta分析證實，對于院外室顫性心臟驟停復蘇后持續(xù)昏迷的成人患者及ROSC后能在幾分鐘至幾小時內進行降溫的患者，在接受12～24 h的32～34℃低溫治療后，能明顯改善預后[2,5-6]?？梢哉f，亞低溫治療是可以提高某些心臟驟停后昏迷患者生存率的唯一一項被證明是有效的措施[5]。結合本項研究結果，優(yōu)化治療組患者其死亡率較對照組明顯下降并伴隨良好的神經功能，與目前國際上相關研究結果相似[2,5-7]。

然而亞低溫治療同時存在多種并發(fā)癥可能性，如各種類型的心律失常、血流動力學不穩(wěn)定、電解質紊亂以及癲癇發(fā)作[2,7]。近期有相關研究指出，單純應用亞低溫治療不能改善PCAS 預后，這可能與該項治療技術存在較多并發(fā)癥密切相關[8]。有國外學者率先將優(yōu)化的血流動力學和亞低溫治療結合，并于2009年的研究指出兩種治療手段的融合能顯著改善心臟驟停患者的預后[7]，其中可能的原因在于早期血流動力學優(yōu)化治療能夠改善亞低溫治療所帶來的不良反應。本試驗結果同樣證實，兩組患者的并發(fā)癥比較，如肺炎、膿毒癥、嚴重心律失常、癲癇、電解質紊亂、腎衰竭以及肺水腫，差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05）。

本研究在依據(jù)國內外臨床研究相關資料，在符合本院實際工作的基礎上制訂的PCAS 優(yōu)化治療方案主要包括治療性亞低溫、早期血流動力學調節(jié)、血糖控制、機械通氣和癲癇發(fā)作的控制，綜合治療結果顯示臨床效果顯著，雖然兩組患者的ICU 停留時間、機械通氣時間相比較無統(tǒng)計學意義，但與對照組相比較，優(yōu)化治療組患者擁有更加良好的神經功能及較低的死亡率。

綜上所述，PCAS的優(yōu)化治療確實能夠有效地改善PCAS 患者的神經功能和預后。但是本研究中樣本量受到了一定的限制。在今后的相關試驗中，需要改良現(xiàn)有的設計方案，不斷地探索優(yōu)化治療的成功經驗，并收集存在的問題以及解決方案，為PCAS的治療提供一條全新的可行性途徑。

[1]Carr BG，Goyal M，Band RA，et al.A national analysis of the relationship between hospital factors and post-cardiac arrest mortality[J].Intensive Care Med，2009，35（3）：505-511.

[2]Sunde K，Pytte M，Jacobsen D，et al.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest[J].Resuscitation，2007，73（1）：29-39.

[3]Neumar RW，Nolan JP，Adrie C，et al.Post-cardiac arrest syndrome：epidemiology，pathophysiology，treatment，and prognostication.A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation[J].Circulation，2008，118（23）：2452-2483.

[4]Castren M，Silfvast T，Rubertsson S，et al.Scandinavian clinical practice guidelines for therapeutic hypothermia and post-resuscitation care after cardiac arrest[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（3）：280-288.

[5]Arrich J，European Resuscitation Council Hypothermia After Cardiac Arrest Registry Study Group.Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest [J].Crit Care Med，2007，35（4）：1041–1047.

[6]Holzer M，Bernard SA，Hachimi-Idrissi S，et al.Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest：systematic review and individual patient data meta-analysis.Crit Care Med，2005，33（2）：414-418.

[7]Gaieski DF，Band RA，Abella BS，et al.Early goal-directed hemodynamic optimization combined with therapeutic hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest[J].Resuscitation，2009，80（4）：418-424.

[8]Sunde K，S?reide E.Therapeutic hypothermia after cardiac arrest：where are we now?[J].Curr Opin Crit Care，2011，17（3）：247-253.