徐坤山 陳蘭英 任佳偉 曹積萍 姜榮艷 劉春梅
1.泰州職業(yè)技術學院,江蘇泰州 225300;2.江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院內分泌科,江蘇泰州 225300
低血糖是糖尿病治療過程中出現(xiàn)的最為嚴重的并發(fā)癥之一,越來越受到臨床人員的高度重視。脆性糖尿病是糖尿病中病情最不穩(wěn)定、最不易控制的一種,表現(xiàn)為血糖晝夜波動大,病情極不穩(wěn)定,容易發(fā)生酮癥酸中毒和兩極分化現(xiàn)象,出現(xiàn)低血糖-高血糖-酮癥酸中毒-昏迷如此反復變化的臨床表現(xiàn)。在脆性糖尿病治療過程中,預防低血糖情況的發(fā)生非常困難。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)可以連續(xù)監(jiān)測脆性糖尿病患者3 d的血糖情況,為臨床工作者分析其血糖波動特征、預防低血糖的發(fā)生提供了較為可靠的數(shù)據(jù),借助動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng),為脆性糖尿病的治療和管理提供科學的依據(jù)和幫助,可在短時間內使脆性糖尿病患者血糖譜穩(wěn)定,避免血糖大幅度波動帶來的長期慢性的病理損害[1]。本文對收治住院的17例脆性糖尿病患者CGMS 監(jiān)測的數(shù)據(jù)進行分析,以期獲得對脆性糖尿病患者的情況有更全面的科學的了解,尋找到脆性糖尿病治療的重要參考數(shù)據(jù),現(xiàn)報道如下:
選擇2009年1月~2012年1月收治并給予CGMS 血糖監(jiān)測的糖尿病患者56例,分為A、B 兩組。A組17例,為脆性糖尿病組,B組39例,為非脆性糖尿病組。A組17例患者均符合脆性糖尿病診斷標準[2],其中,男7例,女10例,年齡13~72歲,平均53歲,糖尿病病程5~30年,1型糖尿病11例,2型糖尿病6例。B組患者為未達到脆性糖尿病診斷標準的糖尿病患者,男24例,女15例,年齡32~83,平均62歲,糖尿病病程7~26年,1型糖尿病2例,2型糖尿病37例。所有病例均在住院治療期間通過雷蘭CGMS 監(jiān)測系統(tǒng)進行72 h 血糖監(jiān)測。
主要觀察CGMS 監(jiān)測期間患者的低血糖相關指標和其他血糖波動參數(shù),包括低血糖發(fā)生率(PT3.9,即血糖低于3.9 mmol/L的時間比)、低血糖發(fā)生次數(shù)、高血糖發(fā)生率(PT7.8、PT11.1,即血糖高于7.8 mmol/L 或11.1 mmol/L的時間比)、血糖波動系數(shù)(即連續(xù)測定的血糖值標準差,SDBG)、最大血糖波動幅度(LAGE)和平均血糖波動幅度(MAGE)[3]。
雷蘭CGMS 監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)經(jīng)配套軟件處理后給出了患者的動態(tài)血糖圖譜及有關的血糖參數(shù),包括PT7.8、PT11.1、PT3.9、SDBG等,根據(jù)給出的動態(tài)血糖圖,可以手工計算出各個患者的MAGE 和LAGE,同時統(tǒng)計出患者發(fā)生低血糖時間段分布和次數(shù),具體方法參照周健等[3]提供的方法。
采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.0對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗;非正態(tài)分布資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示,采用 χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義[4-5]。
A組患者PT7.8、PT11.1、PT3.9等指標均高于B組患者,差異均有高度統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。而兩組患者測得的糖化血紅蛋白指標(HbA1c)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表1。
表1 兩組患者高血糖發(fā)生率和低血糖發(fā)生率的比較(±s)
表1 兩組患者高血糖發(fā)生率和低血糖發(fā)生率的比較(±s)
注:PT11.1:血糖高于11.1 mmol/L的時間比;PT7.8:血糖高于7.8 mmol/L的時間比;PT3.9:血糖低于 3.9 mmol/L的時間比;HbA1c:糖化血紅蛋白
組別 例數(shù) PT11.1(%) PT7.8(%)PT3.9(%)HbA1c(%)A組B組17 39 8.2 ±1.7 7.9 ±1.8 u值46.3 ±23.3 10.8±6.7 3.07 62.9±18.1 38.2±14.5 3.25 7.7±8.6 3.7±2.8 2.66 t值 P值<0.01<0.01<0.01 0.59>0.05
A組患者的血糖波動程度反映在SDBG、MAGE、LAGE三個指標上均顯著高于B組患者,差異均有高度統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。見表2。
表2 兩組患者血糖波動系數(shù)和平均血糖波動幅度、最大血糖波動幅度比較(±s)
表2 兩組患者血糖波動系數(shù)和平均血糖波動幅度、最大血糖波動幅度比較(±s)
注:SDBG:血糖波動系數(shù):LAGE:最大血糖波動幅度;MAGE:平均血糖波動幅度
組別 例數(shù) SDBG LAGE MAGE A組B組17 39 t值 P值4.41 ±1.01 2.38 ±0.35 8.30<0.01 15.10±3.55 7.20±1.87 8.63<0.01 10.1 ±2.49 5.3±1.37 7.47<0.01
A組患者在夜間和凌晨發(fā)生低血糖例數(shù)與B組患者比較,差異有高度差異學意義(P<0.01),而在其它時間段的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者不同時間段低血糖發(fā)生情況[n(%)]
從分析的結果看,脆性糖尿病患者低血糖發(fā)生率與高血糖發(fā)生率一樣顯著高于一般住院糖尿病患者,同時,反映血糖波動程度的各項參數(shù)也都顯著高于一般住院糖尿病患者。因此,血糖波動、持續(xù)的高血糖和嚴重的低血糖是脆性糖尿病的三方面重要特征,而這三方面特征又有著很大的相關性。這提示,控制脆性糖尿病患者低血糖及血糖波動與控制其高血糖一樣重要,甚至有學者認為前者更重要,因為低血糖和血糖波動都有著極大的危害,一次嚴重的低血糖足以抵消長期的血糖控制帶來的益處,而血糖波動與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展相關,應當成為糖尿病血糖管理的重要內容[6-7]。
脆性糖尿病的治療是一項長期而艱難的過程,綜合治療尤為重要,包括教育、血糖控制、強化、定期隨訪糖尿病專家及飲食和運動等[8],綜合治療的重要目的是控制低血糖的發(fā)生和血糖的劇烈波動。低血糖相關危險因數(shù)和誘因有許多,包括:飲食、運動、年齡、病程、其他疾病、藥物、體重指數(shù)、生活態(tài)度、認知能力、文化水平等,這些因數(shù)往往同時存在于某個個體,造成低血糖事件發(fā)生的恰恰是這些因數(shù)共同作用的結果[9],但對于各患者而言,臨床治療過程中認真分析和消除引起低血糖的主要誘因非常重要。對17例脆性糖尿病患者發(fā)生低血糖情況的全面分析,可以發(fā)現(xiàn)一些患者飲食是引起其低血糖發(fā)生的主要誘因,患者的低血糖發(fā)生時間段往往在夜間和餐前,一些患者運動是其低血糖發(fā)生的主要誘因,其低血糖發(fā)生時間段出現(xiàn)在白天餐間,研究也發(fā)現(xiàn)有患者的腎功能低下是其低血糖發(fā)生的主要誘因,其低血糖的發(fā)生出現(xiàn)在各個時間段。對這些患者加強了相關措施的教育和臨床處理,對有效防止低血糖的發(fā)生和血糖劇烈波動起到了明顯的作用。
對脆性糖尿病而言,國內外學者沒有給出一個統(tǒng)一的明確的定義。我國學者較早給出了脆性糖尿病的診斷標準[2],強調了在連續(xù)數(shù)月保持恒定的進食量、運動量及胰島素用量和注射方法不變的情況下出現(xiàn)5 種情形才能診斷為脆性糖尿病。該診斷標準對于臨床回顧性研究脆性糖尿病具有重要的指導意義,但對于指導臨床開展具有脆性特征的糖尿病的診治其意義似乎不大。國外有學者將脆性糖尿病定義為任何1型糖尿病患者其生活持續(xù)受到低血糖或高血糖事件的影響(被中斷),不論其原因如何,均為脆性糖尿病[10],這一定義沒有給出脆性糖尿病一個明確的診斷標準。最近,國內有學者給出了新的脆性糖尿病的診斷標準[11]:①晨空腹血糖日差變動>5.55 retool/L;②不能預期的低血糖發(fā)作;③反復、頻繁出現(xiàn)酮癥;④日內血糖變動>11.1mmol/L。該標準中所謂不能預期的低血糖發(fā)作這一指標在實際運用時難以界定。根據(jù)本研究分析的結果提示,用CGMS 測得的血糖波動參數(shù)指標,尤其是MAGE 被稱為評估血糖波動的“金標準”[12],作為脆性糖尿病的明確診斷指標,對指導脆性糖尿病的臨床診治具有重要的現(xiàn)實意義,因為,MAGE較能反映脆性糖尿病患者的脆性特征,又能非常簡捷地運用于臨床。
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