椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究

張立興 梁云川 張 斌 吳海龍 郭爾斐 宋亮亮 張 帥 武建忠

石家莊市第一醫(yī)院骨二科，河北石家莊 050011

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，骨質(zhì)疏松性骨折越來(lái)越多，越來(lái)越多的骨質(zhì)疏松骨折需要手術(shù)治療，椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種治療方法，近年來(lái)得到廣泛的應(yīng)用，極大地緩解了患者的痛苦，在治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該種手術(shù)有一定程度的手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，為了有效應(yīng)對(duì)，降低并發(fā)癥，現(xiàn)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月～2011年2月石家莊市第一醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者32例（45 椎）為研究對(duì)象，其中男 7例，女25例，年齡 55～92 歲，平均（75.1±4.5）歲；55～60歲者 7例，61～70歲者 8例，71～80歲者 13例，81～90歲者3例，90歲以上者1例；陳舊骨折6 椎，新鮮骨折39 椎；45 椎體骨折部位：T61例，T72例，T81例，T91例，T101，T111例，T1214例，L113例，L27例，L33例，L41例。受傷原因：跌倒6例，騎車(chē)摔倒5例，高處墜落4例，日常活動(dòng)5例，幫助患者翻身1例，搬重物6例，提重物4例，無(wú)明顯原因1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者臨床表現(xiàn)為單側(cè)或和雙側(cè)腰背部疼痛，單側(cè)或和雙肋部疼痛，壓痛明顯或沒(méi)有明顯壓痛只有放射性疼痛，表現(xiàn)為受傷椎體下方的疼痛，沒(méi)有神經(jīng)受損表現(xiàn)。自發(fā)病至就診時(shí)間最短0.5 d，最長(zhǎng)2個(gè)月；所有患者均常規(guī)進(jìn)行普通平片的檢查，用于門(mén)診初選，發(fā)現(xiàn)椎體外形改變后，再進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，如果通過(guò)CT 可以明顯觀察到骨折線或密度的改變，可明確診斷，否則進(jìn)一步進(jìn)行MRI 檢查，明確是否有新鮮骨折；確診手段包括普通平片或CT 或MRI，大多數(shù)患者依靠普通平片無(wú)法確診，一部分患者依靠CT仍然無(wú)法確診，所有患者依靠MRI 明確診斷。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用局部麻醉或氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，俯臥在專(zhuān)用的脊柱H型軟墊上，使腹部下垂脊柱前凸，透視定位，確定病椎位置及體表穿刺位置并作標(biāo)記，消毒鋪單后行局部神經(jīng)阻滯麻醉，先行普通針頭穿刺透視下調(diào)整位置，使正側(cè)位均位于椎弓根內(nèi)，行穿刺部位切開(kāi)，長(zhǎng)度5 mm，深度至深筋膜，植入穿刺針穿至骨質(zhì)表面，體會(huì)穿刺點(diǎn)硬度，使穿刺針稍加固定即可，透視下調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)，使之正側(cè)位均位于椎弓根內(nèi)，植入穿刺針至椎體后緣前5 mm，植入導(dǎo)針，更換工作通道，行球囊擴(kuò)張，至滿(mǎn)意程度，退出球囊，攪拌骨水泥，待合適粘稠度后，經(jīng)過(guò)工作通道植入骨水泥推桿，至合適深度，經(jīng)過(guò)骨水泥推桿緩慢推入骨水泥。待骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)推桿，拔出推桿和工作通道，縫合傷口。翻轉(zhuǎn)患者，返回病房。

1.4 術(shù)后處理

囑患者術(shù)后臥床6 h，術(shù)后12 h 可坐起，1 d 后可下地行走。術(shù)后3 d 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后所有患者均常規(guī)口服鈣劑，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整劑量，每日攝入量為1000～1200 mg，定期復(fù)查骨密度，根據(jù)具體情況調(diào)整鈣劑的攝入量。

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，患者的手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS），活動(dòng)能力評(píng)分，使用止痛藥物的評(píng)分及Cobb 角，椎體高度的變化情況，對(duì)患者隨訪12個(gè)月。

1.6 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 活動(dòng)能力評(píng)分 患者行動(dòng)無(wú)困難為1分，患者行走困難為2分，患者無(wú)法行走只能坐立為3分，患者臥床為4分。

1.6.2 VAS 評(píng)分 VAS 評(píng)分系統(tǒng)共分10分，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛.

1.6.3 Cobb 角的測(cè)量 于患者左側(cè)位X 線片上于患椎的下位椎體和上緣各畫(huà)一條平行于椎體終板的直線，并于兩條直線處各畫(huà)一條垂直線，兩垂直線間的夾角即為Cobb 角。

1.6.4 使用止痛藥物評(píng)分 未使用止痛藥為0分，只用非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥物為1分，不定時(shí)使用麻醉類(lèi)止痛藥為2分，按時(shí)使用麻醉類(lèi)止痛藥為3分，肌內(nèi)注射或靜脈滴注麻醉類(lèi)止痛藥為4分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中和術(shù)后一般情況

32例患者均順利完成手術(shù)，其中，骨水泥滲漏6例（圖1），占18.75%，包括前緣滲漏，側(cè)方滲漏及椎間隙滲漏，無(wú)后緣滲漏；水泥尾殘留2例（圖2），占6.25%，為椎弓根內(nèi)水泥尾殘留，無(wú)椎體外殘留；1例穿刺時(shí)懷疑硬膜損傷，有水樣液流出，無(wú)神經(jīng)癥狀。單個(gè)椎體的手術(shù)時(shí)間為22～52 min，平均 （35.5±7.2）min； 單節(jié)骨水泥填充量為2.5～4.5 mL， 平均（3.2±1.1）mL。

圖1 骨水泥側(cè)方滲漏

圖2 骨水泥尾術(shù)中透視表現(xiàn)

2.2 手術(shù)前后及隨訪12個(gè)月時(shí)Cobb 角變化情況

患者術(shù)后 Cobb 角[（20.2±3.8）°]較術(shù)前[（29.4±5.3）°]明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而隨訪12個(gè)月時(shí)[（19.8±4.1）°]與術(shù)后[（20.2±3.8）°]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪12個(gè)月時(shí)Cobb角變化情況（°，±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪12個(gè)月時(shí)Cobb角變化情況（°，±s）

注：與術(shù)前比較，t=2.32，*P＜ 0.05；與隨訪 12個(gè)月比較，t=1.04，*P＞0.05

時(shí)間例數(shù) Cobb 角術(shù)前術(shù)后隨訪12個(gè)月32 32 32 29.4±5.3 20.2±3.8*19.8±4.1

2.3 手術(shù)前后及隨訪12個(gè)月時(shí)患者VAS、活動(dòng)能力評(píng)分及使用止痛藥物的評(píng)分變化情況

術(shù)后患者 VAS 評(píng)分[（2.4±0.7）分]，活動(dòng)能力 評(píng)分[（1.1±0.4）分]及使用止痛藥物評(píng)分[（0.4±0.1）分]明顯降低，與術(shù)前比較[（7.9±1.2）、（3.5±0.4）、（1.8±0.7）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）；而隨訪12個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分[（2.7±0.8）分]，活動(dòng)能力評(píng)分[（1.2±0.5）分]及使用止痛藥物評(píng)分[（0.3±0.1）分]與術(shù)后比較[（2.4±0.7）、（1.1±0.4）、（0.4±0.1）分]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后及隨訪12個(gè)月時(shí)患者VAS、活動(dòng)能力評(píng)分及使用止痛藥物評(píng)分比較（分，±s）

表2 手術(shù)前后及隨訪12個(gè)月時(shí)患者VAS、活動(dòng)能力評(píng)分及使用止痛藥物評(píng)分比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間例數(shù) 視覺(jué)模擬評(píng)分使用止痛藥物評(píng)分活動(dòng)能力評(píng)分術(shù)前術(shù)后隨訪12個(gè)月32 32 32 7.9±1.2 2.4±0.7*2.7±0.8 1.8±0.7 0.4±0.1*0.3±0.1 3.5±0.4 1.1±0.4*1.2±0.5

2.4 手術(shù)前后及隨訪12個(gè)月時(shí)椎體高度變化情況

術(shù)后患者前緣[（1.25±0.33）cm]、中部[（1.32±0.41）cm]的椎體高度較治療前[（0.82±0.11）、（0.83±0.30）cm]明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而椎體后緣高度手術(shù)前后[（2.10±0.60）、（2.31±1.01）cm]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪12個(gè)月時(shí)前緣、中部、后緣的椎體高度[（1.25±0.32）、（1.32±0.40）、（2.32±1.02）cm]與術(shù)后 [（1.25±0.33）、（1.32±0.41）、（2.31±1.01）cm]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后及隨訪12個(gè)月時(shí)椎體高度變化情況（cm，±s）

表3 手術(shù)前后及隨訪12個(gè)月時(shí)椎體高度變化情況（cm，±s）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

時(shí)間例數(shù) 前緣 中部 后緣手術(shù)前手術(shù)后隨訪12個(gè)月32 32 32 0.82±0.11 1.25±0.33*1.25±0.32 0.83±0.30 1.32±0.41*1.32±0.40 2.10±0.60 2.31±1.01 2.32±1.02

3 討論

椎體后凸成形術(shù)治療椎體骨折是一種較為簡(jiǎn)單實(shí)用的手術(shù)方法，較易掌握，并發(fā)癥相對(duì)較少見(jiàn)，一般不會(huì)引起臨床癥狀，在本組患者中，骨水泥滲漏6例，占18.75%。陳亮等[1]研究認(rèn)為單雙側(cè)骨水泥滲漏為14.63%，但和椎體成形術(shù)相比，骨水泥滲漏發(fā)生率明顯降低[2]，經(jīng)過(guò)觀察骨水泥滲漏多發(fā)生在骨水泥注射的末期，一般1.5 mL 內(nèi)較少滲漏，大于2 mL 后滲漏的概率明顯增大，當(dāng)滲漏時(shí)可以感覺(jué)到推桿的壓力突然減少，透視可發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)滲漏，雖然Kaufmann 等[3]研究認(rèn)為骨水泥注射量與臨床疼痛緩解效果無(wú)直接關(guān)系，但是實(shí)際操作中往往想在安全的前提下注入更多的骨水泥，其安全度難以掌控，骨水泥的滲漏也就難以避免，筆者認(rèn)為骨水泥滲漏主要和骨水泥注入時(shí)的黏稠度、注射量、注射部位、注射速度及球囊放置部位有關(guān)，為防止該種并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真觀察骨折線的位置，球囊放置位置應(yīng)遠(yuǎn)離骨折部位，切忌過(guò)度撐開(kāi)，以免松質(zhì)骨過(guò)分壓縮，注射部位要遠(yuǎn)離骨折線，注射時(shí)盡量采用較為黏稠的骨水泥緩慢注入，邊注入邊觀察，切忌注射過(guò)量，之所以椎體后緣滲漏較少發(fā)生，是因?yàn)闉榉乐棺刁w后緣滲漏引起神經(jīng)癥狀，一般骨水泥推管放置位置均位于椎體后緣前方，骨水泥一般隨注射方向向前方流注。盡管骨水泥滲漏有時(shí)沒(méi)有明顯的臨床癥狀，也應(yīng)引起重視，隨時(shí)觀察有助于放置該類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。申勇等[4]報(bào)道有1例出現(xiàn)骨水泥肺栓塞，為嚴(yán)重的骨水泥滲漏，較為兇險(xiǎn)，發(fā)生在3個(gè)椎體骨折行椎體后凸成形術(shù)患者，有研究[5-7]認(rèn)為和松質(zhì)骨受擠壓過(guò)多有關(guān)，一般行3個(gè)以上椎體骨折行椎體后凸成形術(shù)建議單側(cè)注射。

骨水泥尾的發(fā)生是骨水泥注入后在凝固之后沒(méi)有及時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)推桿有關(guān)[8-10]，這種并發(fā)癥較容易避免，需要重視，位于椎弓根的骨水泥尾一般沒(méi)有臨床癥狀，如果骨水泥尾位于椎體外軟組織內(nèi)會(huì)影響術(shù)后效果，應(yīng)堅(jiān)決杜絕。一般待攪拌骨水泥后12 min 左右，轉(zhuǎn)動(dòng)推桿可以避免此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

穿刺時(shí)出現(xiàn)硬膜損傷較為少見(jiàn)[11-13]，本組1例患者出現(xiàn)硬膜損傷，是較為早期的病例，在穿刺T12椎體時(shí)，穿刺時(shí)定位正確，穿刺沒(méi)有困難，側(cè)位透視穿刺針部位略靠近椎弓根下方，待拔出穿刺針內(nèi)芯后發(fā)現(xiàn)有水樣液流出，懷疑刺破硬膜，迅速拔出穿刺針，放棄該側(cè)穿刺，術(shù)后患者沒(méi)有臨床癥狀，在以后的穿刺中，拔出穿刺針芯后常規(guī)觀察流出液，如果為血性，繼續(xù)操作，如果為水樣液放棄該側(cè)操作，本組僅發(fā)生1例，這也提示穿刺部位盡量靠經(jīng)椎弓根中部或上1/3。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后 Cobb 角[（20.2±3.8）°]較術(shù)前[（29.4±5.3）°]明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而隨訪 12個(gè)月時(shí)[（19.8±4.1）°]與術(shù)后[（20.2±3.8）°]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后患者VAS 評(píng)分[（2.4±0.7）分]，活動(dòng)能力評(píng)分[（1.1±0.4）分]及使用止痛藥物評(píng)分[（0.4±0.1）分]明顯降低，與術(shù)前比較[（7.9±1.2）、（3.5±0.4）、（1.8±0.7）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＜ 0.05）；而隨訪12個(gè)月時(shí) VAS 評(píng)分[（2.7±0.8）分]，活動(dòng)能力評(píng)分[（1.2±0.5）分]及使 用止 痛藥物評(píng)分[（0.3±0.1）分]與術(shù) 后比 較[（2.4±0.7）、（1.1±0.4）、（0.4±0.1）分]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。術(shù) 后 患 者 前 緣[（1.25±0.33）cm]、中 部[（1.32±0.41）cm]的椎體高度較治療前[（0.82±0.11）、（0.83±0.30）cm]明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而椎體后緣高度手術(shù)前后[（2.10±0.60）、（2.31±1.01）cm]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪12個(gè)月時(shí)前緣、中部、后緣的椎體高度[（1.25±0.32）、（1.32±0.40）、（2.32±1.02）cm]與術(shù)后[（1.25±0.33）、（1.32±0.41）、（2.31±1.01）cm]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折操作簡(jiǎn)單且方便，并發(fā)癥少，可以明顯緩解疼痛，改善患者的生存質(zhì)量。

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