全科醫(yī)護團隊對社區(qū)2型糖尿病監(jiān)控服務(wù)模式的探討

鐘茂帆 盧永鑫

1.廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東深圳 518125；2.廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東深圳 518008

隨著糖尿病患者的劇增，慢性并發(fā)癥對人們的生活質(zhì)量及生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，對社會經(jīng)濟發(fā)展形成巨大壓力；對糖尿病的認(rèn)知程度與流行趨勢不相符合；護理人員在糖尿病防治中發(fā)揮更大的作用；糖尿防治中心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)需要更專業(yè)的人員。為此2011年3月～2012年9月本研究選取廣東省深圳市民治社區(qū)150例2型糖尿病患者，以全科醫(yī)護團隊為患者及家庭進行監(jiān)控，通過提供多元化的服務(wù)等綜合干預(yù)，探索由社區(qū)全科醫(yī)護團隊、家庭、患者三位一體化共同合作服務(wù)模式，探討其效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在民治社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡稱社康中心）轄區(qū)的慢性病病人管理中，排除70歲以上老年人及有較嚴(yán)重并發(fā)癥或不愿意接受本次研究的患者[1]后，符合WHO（1999年）診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者150例，設(shè)為觀察組，其中男 65例，女85例，年齡 27～69 歲，平均（53.5±6.5）歲。其中本科以上學(xué)歷10例，大專26例，中專及以下學(xué)歷114例，同時另選取150例患者為對照組，兩組患者在男女比例、年齡、學(xué)歷上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組以全科醫(yī)護團隊為患者及家庭進行監(jiān)控，通過提供多元化的服務(wù)等綜合干預(yù)；對照組按一般的宣教，監(jiān)控項目自由檢測。三位一體服務(wù)模式具體如下：

1.2.1 全科醫(yī)護團隊

1.2.1.1 醫(yī)護團隊在三位一體服務(wù)模式中為措施制定者，首先為患者健立慢性病管理檔案，由醫(yī)護團隊每月一次家訪進行個體指導(dǎo)，保持監(jiān)控的連續(xù)性。

1.2.1.2 健康教育，把糖尿病相關(guān)知識編印成冊，每個家庭一冊，在每次家訪時給予培訓(xùn)一章，培訓(xùn)完給予總結(jié)。每3個月在社康中心開糖尿病健康教育講座一次，組織患者進行討論。

表1 兩組患者在干預(yù)前后的實驗室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者在干預(yù)前后的實驗室指標(biāo)比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，△t 自左向右依次為 2.001、2.221、1.995、2.717、3.561，均 P<0.05；與對照組比較，▲t 自左向右依次為 1.998、2.032、1.983、2.651、3.291，均 P<0.05

組別例數(shù) 體重（kg）干預(yù)前 干預(yù)后三酰甘油（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后空腹血糖（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后肌酐（μmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對照組150 150 55.6±7.3 56.3±7.9 49.2±5.1△▲55.4±6.5 2.64±0.79 2.58±0.77 1.76±0.39△▲2.35±0.62 8.61±1.39 8.77±1.41 6.06±0.79△▲7.86±1.29 9.6±2.2 9.7±2.3 5.8±1.6△▲8.9±2.1 114.6±13.9 112.1±12.9 78.3±8.5△▲101.4±10.2

1.2.1.3 設(shè)置科學(xué)生活方式。按照國際認(rèn)可的糖尿病低危組5個變量設(shè)定：①BMI<25 kg/m2；②高谷類纖維、高多價不飽脂肪酸、低反式脂肪和低血糖負(fù)荷的飲食；③每天至少參加中至強度體力活動半小時；④戒煙；⑤限量飲酒[2]。

1.2.1.4 飲食指導(dǎo)。根據(jù)筆者的有關(guān)調(diào)查結(jié)果[3]，針對患者對飲食需求存在嚴(yán)重誤解，給予加強指導(dǎo)。

1.2.1.5 心理疏導(dǎo)。精神緊張可以導(dǎo)致許多升糖激素分泌增加，使血糖進一步升高[4]。所以給予必要的心理輔導(dǎo)，維持精神愉快，不僅可以維持內(nèi)分泌功能正常，同時也可以維持正常的血糖。從基本上講只要正確認(rèn)識糖尿病，大多數(shù)人不會對糖尿病會有過分的恐懼。所以根本上講就是要正確認(rèn)識糖尿病。

1.2.1.6 規(guī)范化用藥，根據(jù)胡紹文等[5]的藥物治療的原則，正確選擇口服降糖藥及胰島素增敏劑；要注意各種藥物的禁忌證、注意事項。

1.2.1.7 實驗室指標(biāo)的監(jiān)測，每次家訪時注意監(jiān)測患者體重、血壓及空腹血糖，同時叮囑患者定時去醫(yī)院檢查三酰甘油、糖化血紅蛋白、肌酐等。

1.2.2 患者 患者在三位一體服務(wù)模式中為措施執(zhí)行者，再好的措施沒有很好地執(zhí)行也是無效。所以對于患者的基本要求是要很好地執(zhí)行措施。

1.2.2.1 在醫(yī)護團隊指導(dǎo)下認(rèn)真學(xué)習(xí)糖尿病知識，只要正確認(rèn)識糖尿病，就不會對糖尿病會有過分的恐懼。

1.2.2.2 針對本身對飲食需求存在的誤解，控制自己，服從在醫(yī)護團隊制定的科學(xué)生活方式。

1.2.2.3 定時定量服用降糖藥或胰島素增敏劑，不中斷，不自行減量。

1.2.2.4 定時監(jiān)測自身的體重、血壓及空腹血糖、同時定時去醫(yī)院檢查三酰甘油、糖化血紅蛋白、肌酐等。

1.2.3 家屬 家屬在三位一體服務(wù)模式中為措施配合者。

1.2.3.1 與患者一起認(rèn)真學(xué)習(xí)糖尿病知識。

1.2.3.2 在患者心理有恐懼時給予心理安慰與支持，增強患者堅持下去的信心。

1.2.3.3 因為大多患者都為中老年人，所以飲食上大多都為家屬控制，所以家屬在飲食上要嚴(yán)格遵照醫(yī)護團隊制定的飲食措施，控制患者的飲食。

1.2.3.4 多與患者交流，可以和患者多出去散步，放松患者的心情。

1.2.3.5 叮囑患者定時定量服用降糖藥或胰島素增敏劑。

1.2.3.6 陪著患者定時檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者干預(yù)前后體重、血壓、三酰甘油、空腹血糖、糖化血紅蛋白、肌酐變化情況，和患者對糖尿病的認(rèn)知率，治療率及控制率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，觀察組患者體重、三酰甘油、空腹血糖、糖化血紅蛋白、肌酐都明顯下降，與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），與干預(yù)后對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義異（均P＜0.05）。觀察組患者認(rèn)知率為98.6%，治療率為97.3%及控制率為90.0%，與對照組比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1、2。

表2 兩組患者干預(yù)后認(rèn)知率、治療率及控制率的比較[n（%）]

3 討論

2001年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會對糖尿病患者的并發(fā)癥進行分析，結(jié)果顯示，糖尿病患者有慢性并發(fā)癥相當(dāng)普遍，患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平，糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個重大社會衛(wèi)生問題。針對目前糖尿病的嚴(yán)竣現(xiàn)狀，在未來的二三十年中，將面臨巨大的挑戰(zhàn)和艱巨的任務(wù)。同時由于大多數(shù)人對糖尿病的認(rèn)知程度與流行趨勢不相符合，所以醫(yī)護人員在糖尿病防治中必須發(fā)揮更大的作用，而且隨著醫(yī)療社區(qū)化的發(fā)展，糖尿病這類慢性病的防治已下發(fā)至社康中心管理。所以探討一種更有效的糖尿病監(jiān)控服務(wù)模式已是大勢所趨。

基于以上糖尿病的流行現(xiàn)狀，本研究成立社區(qū)全科醫(yī)護團隊、家庭、患者三位一體化共同合作服務(wù)模式，為社區(qū)糖尿病患者及家庭進行有效的監(jiān)控服務(wù)，三位一體化共同合作服務(wù)模式是以醫(yī)護團隊為指導(dǎo)，患者執(zhí)行，家庭為之配合的一種全新模式。為患者開展健康教育、飲食指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)，科學(xué)生活方式指導(dǎo)，規(guī)范化用藥，實驗室指標(biāo)全方面的監(jiān)測，取得不錯的效果。從本研究結(jié)果也可看出，不僅在患者的認(rèn)知率，治療率及控制率上，而且在糖尿病的各個實驗室指標(biāo)的比較上，都比以往的一般模式有明顯的進步。所以全科醫(yī)護團隊對社區(qū)2型糖尿病監(jiān)控服務(wù)模式，能有效地控制糖尿病患者病情，為社區(qū)開展糖尿病規(guī)范化管理提供可操作性的經(jīng)驗。

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