心可舒與胺碘酮聯(lián)合治療器質(zhì)性心臟病伴發(fā)房顫52例臨床觀察

郭賢卿，張?jiān)聘?/p>

心房纖顫是器質(zhì)性心臟病常伴有的心律失常類型，可引起心悸、胸悶、憋氣、乏力等不適，嚴(yán)重者亦可導(dǎo)致呼吸困難、心臟猝死。目前，常用的抗心房纖顫藥物均有一定的不良反應(yīng)，且容易導(dǎo)致其他類型的心律失常，故臨床應(yīng)用受到限制。心可舒具有活血化瘀，行氣止痛之功效，可用于心脈閉阻所致的心悸、胸悶等癥，對(duì)于心房顫動(dòng)有良好的治療效果。本研究應(yīng)用心可舒與胺碘酮聯(lián)合治療器質(zhì)性心臟病的房顫效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2013年1月收治室性房顫部分并心衰患者93例。隨機(jī)分為兩組，治療組52例，男38例，女14例；年齡62歲±8歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?1例，高血壓性心臟病7例，心肌炎5例，擴(kuò)張型心肌病1例，風(fēng)濕性心臟病8例。對(duì)照組41例，男31例，女10例；年齡63歲±9歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?0例，高血壓性心臟病8例，擴(kuò)張型心肌病1例，心肌炎2例。兩組患者在年齡、性別、病情程度、既往史、并發(fā)癥評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選病例標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)胺碘酮和心可舒無(wú)禁忌證；心功能NYHA分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；為心房纖顫，且心房纖顫病史≥3個(gè)月。所有入選病例均除外甲狀腺功能亢進(jìn)、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、病竇及高度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.3 治療方法 所有患者首先對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，停服各類抗房顫藥物5個(gè)半衰期。對(duì)照組予碘酮0.2g，每日3次口服，1周后胺碘酮減為0.2g，每日2次口服，2周后減為0.2g，每日1次口服，如病情穩(wěn)定3周后維持量為每日0.2g每日1次口服。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用心可舒4片，每日3次口服。療程均為4周?；颊咴谥委熎陂g飲食習(xí)慣、生活方式與治療前保持一致。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)定QT離散度（QTc）及心率，并行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。后每3d測(cè)心電圖、QTc及心率，治療2周后及4周后行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、血糖、血脂及肝腎功能等。并觀察詳細(xì)記錄不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有患者進(jìn)行為期4周的醫(yī)學(xué)觀察，每周進(jìn)行1次心電圖檢查，記錄患者心房顫動(dòng)的康復(fù)情況。顯效：慢性心房顫動(dòng)恢復(fù)為正常竇性心律，心房顫動(dòng)不發(fā)生或發(fā)生次數(shù)減少75%以上；有效：慢性心房顫動(dòng)未能成功逆轉(zhuǎn)成正常的竇性心律，但患者在靜息狀態(tài)下的心室率能維持在65次／min～80次／min；無(wú)效：患者病情無(wú)明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.2 不良反應(yīng) 兩組血尿常規(guī)、血糖、血脂及肝腎功能與治療前后均無(wú)異常改變。治療組出現(xiàn)頭暈3例，胃腸道反應(yīng)（惡心、胃脹、腹脹）2例，予對(duì)癥處理后癥狀緩解。對(duì)照組出現(xiàn)甲狀腺功能輕度異常1例，胃腸道反應(yīng)（惡心、胃脹、腹脹）2例，竇性心動(dòng)過(guò)緩3例，出現(xiàn)QTC延長(zhǎng)4例，小于用藥前20%。提前減量維持至療程結(jié)束。兩組治療均未受影響。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

房顫是器質(zhì)性心臟病最常見(jiàn)的心律失常，而且患病率隨著年齡增長(zhǎng)，房顫雖不即刻導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，但多造成不適及血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭（心衰）加重。房顫分為陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性。發(fā)作過(guò)程中不論有無(wú)癥狀，其對(duì)患者的不利是相似的。房顫的藥物處理策略為：①將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（竇律）；②對(duì)不能恢復(fù)竇律者則控制心室率。近年來(lái)非藥物或起搏治療房顫取得成績(jī)，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施，其中以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對(duì)比，胺碘酮對(duì)房顫的療效較好，促心律失常反應(yīng)少，適用于各種臨床情況。多中心臨床試驗(yàn)證明，在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障礙時(shí)，其他抗心律失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物。胺碘酮抗房顫屬Ⅲ類藥物，能延長(zhǎng)房室結(jié)，心房和心室肌纖維的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期并減慢心律，用于室性和室上性心動(dòng)過(guò)速和早搏等。胺碘酮作為廣譜抗心律失常藥，它可以廣泛性的抑制Na、Ca、K等多種離子通道，通過(guò)對(duì)多種離子通道的抑制從而使血管平滑肌舒張，促使冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，使冠狀動(dòng)脈的血流量增加，避免了心肌細(xì)胞因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間缺血而受到更大程度的損傷，大大減少心肌耗氧量，使因患冠心病導(dǎo)致心房顫動(dòng)的幾率大大降低”[1]。我國(guó)胺碘酮抗房顫治療應(yīng)用指南（2008）中指出，在心臟病者易并發(fā)頻發(fā)心房纖顫，且常伴有慢性心功能不全、糖尿病、氣道阻力增高等，胺碘酮可減少房顫事件發(fā)生和降低房顫的病死率[2]。盡管胺碘酮控制心房纖顫復(fù)發(fā)的療效較高，但由于存在潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)如肺毒性、甲狀腺功能異常、視神經(jīng)和外周神經(jīng)病變、胃腸道功能不良及偶爾會(huì)導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速[3]。

心可舒片由丹參、葛根、三七、木香、山楂等中藥組成。具有活血化瘀，行氣止痛之功效，可用于心脈閉阻所致的心悸、胸悶等癥，對(duì)于心房顫動(dòng)有良好的治療效果。其主要成分纈草酮具有膜的抑制作用，能打斷折返激動(dòng)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位，纈草酮與鈉、鉀離子通道中的特異蛋白相結(jié)合，能抑制Na＋內(nèi)流、促進(jìn)K＋外流，維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定，減慢心肌細(xì)胞動(dòng)作電位0期上升速度和幅度，減慢動(dòng)作電位時(shí)程和延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，抑制心肌各組織的自發(fā)興奮性.延長(zhǎng)傳導(dǎo)，最終消除了折返。因此，心可舒片能明顯增加降低陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作時(shí)問(wèn)，對(duì)維持竇性心律有積極的治療作用，其臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，改善冠心病患者心臟功能，提高冠心病患者生活質(zhì)量。心舒片能顯著維持陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的竇性心律。另一方面，心可舒片治療可明顯降低CaCl2所致小鼠房顫率，對(duì)烏頭堿所致大鼠房顫有明顯保護(hù)作用，可明顯降低冠脈阻力，降低心肌耗氧量和耗氧指數(shù)，從而對(duì)心肌細(xì)胞活力提供能量保證，增加心肌細(xì)胞抗不良刺激能力，改善應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，因此有抗房顫作用[4]。

中老年由于各器官功能代謝差異大，考慮其肝、腎功能代償能力有限，盡量選擇不良反應(yīng)較小的藥物，要考慮其安全性。而我院采用胺碘酮聯(lián)合心可舒對(duì)器質(zhì)性心臟病伴發(fā)房顫患者進(jìn)行治療。治療效果顯示：聯(lián)合心可舒比單獨(dú)使用胺碘酮的臨床療效好，總有效率為92.3%，優(yōu)于單獨(dú)使用胺碘酮82.9%，說(shuō)明采用心可舒與胺碘酮聯(lián)合治療器質(zhì)性心臟病伴發(fā)房顫，效果明顯優(yōu)于單用胺碘酮組，表明兩者合用，在口服小劑量胺碘酮的情況下，可縮短胺碘酮療程，減少心臟不良反應(yīng)，未出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩與QT間期延長(zhǎng)等心臟不良反應(yīng)，考慮可能與心可舒對(duì)房顫具有整合調(diào)節(jié)作用，對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩有提高心率的作用有關(guān)。使口服胺碘酮更加安全，并可有效改善心悸、胸悶、氣短癥狀。

[1]曹克將，陳椿.抗房顫藥物的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（1）：14－16.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì).胺碘酮抗房顫治療應(yīng)用指南 （2008）[J].中華心血管病雜志，2008，36（9）：769－777.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)抗心律失常藥物治療專題組.抗房顫藥物治療建議[J].中華心血管病雜志，2001，29：323.

[4]劉曉明，李利，耿學(xué)斌.心可舒治療冠心病心律失常室性早搏臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2006，8（7）：16.