甲鈷胺聯(lián)合康復(fù)新治療糖尿病足的療效觀察1）

劉 峰，張朝云，湯佳珍，許文瓊

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最常見，也是最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病患者的下肢截肢的相對危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍[1]。糖尿病足是糖尿病患者合并神經(jīng)病變及各種不同程度血管病變而導(dǎo)致下肢供血不足、感覺異常、潰瘍形成和感染的復(fù)合型病變。糖尿病足的治療往往療程長，費(fèi)用高，效果不佳，嚴(yán)重者需要截肢，因此，對糖尿病足診治帶來了極大的挑戰(zhàn)，為探尋臨床上有效的早期糖尿病足治療方法。我們自2011年1月—2012年9月采用甲鈷胺聯(lián)合康復(fù)新液治療糖尿病足潰瘍患者，觀察其對潰瘍面愈合效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷均符合 WTO（1999）標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足病情按Wagner分級[2]法分級，1級：皮膚表面潰瘍，無感染；2級：深部潰瘍，但無膿腫形成及骨受累；3級：深部感染如蜂窩織炎或膿腫形成，有骨受累；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽。1級～3級者入選。共入選104例2型糖尿病并發(fā)糖尿病足患者，年齡55歲～65歲，病程5年～15年，糖尿病足發(fā)病5d～15 d，空腹血糖15mmol／L～28mmol／L。隨機(jī)分為兩組，治療組54例，男26例，女28例；糖尿病足1級14例，2級20例，3級20例。對照組50例，男26例，女24例；糖尿病足1級12例，2級20例，3級18例。兩組性別、糖尿病足病情分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均以糖尿病飲食，限制足部活動，糾正高血壓、高血脂、忌煙、酒，常規(guī)應(yīng)用胰島素或胰島素聯(lián)合口服藥物控制血糖，根據(jù)微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素抗感染治療，常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物改善循環(huán)。對照組患者每日生理鹽水沖洗創(chuàng)面，然后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，用利凡諾噴灑在創(chuàng)面紗布上，對潰瘍局部有膿腫行清瘡引流，壞死組織清除，每日換藥。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用甲鈷胺500μg（衛(wèi)材制藥）靜脈推注，1次／日，外用康復(fù)新液（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司）沖洗瘡面，然后用康復(fù)新液濕潤好的無菌紗布覆蓋瘍面，并保持創(chuàng)口濕潤，每日換藥1次。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)創(chuàng)面愈合情況及自覺癥狀改善狀況制定評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：足部皮膚感覺正常，足背動脈搏動有力，潰瘍創(chuàng)面完全愈合，臨床分級0級；顯效：創(chuàng)面愈合80%以上，自覺癥狀消失或已不明顯，臨床分級好轉(zhuǎn)1個級別；有效：創(chuàng)面愈合＞50%，分泌物減少，自覺癥狀明顯減輕；無效：治療前后病變無改善，創(chuàng)面擴(kuò)大，組織壞死嚴(yán)重，或創(chuàng)面愈合＜50%，自覺癥狀無改善或較前加重，臨床分級無好轉(zhuǎn)或惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較

2.2 糖尿病足愈合時(shí)間比較（見表2）

表2 兩組患者糖尿病足愈合時(shí)間 d

3 討 論

糖尿病足是糖尿病的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，主要原因是長期的血糖控制不良，基本的發(fā)病因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染。首先，糖尿病患者糖脂代謝的異常，引起血管壁的損傷，促使下肢血管動脈粥樣斑塊的形成，嚴(yán)重可發(fā)生大中小血管狹窄閉塞導(dǎo)致血流障礙，從而引起足部神經(jīng)細(xì)胞缺血，加之糖脂本身影響神經(jīng)細(xì)胞的正常代謝，進(jìn)而引發(fā)感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、自主神經(jīng)損傷的血管神經(jīng)病變[3]。與糖尿病足發(fā)生有關(guān)的最重要的神經(jīng)病變是感覺減退的末梢神經(jīng)病變，使糖尿病患者失去足的自我保護(hù)作用，足容易受到損傷。自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、開裂和局部動靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。目前，所有因糖尿病住院的有關(guān)問題中，糖尿病足占到47%。美國每年的非創(chuàng)傷性截肢事件中，由糖尿病所致者超過半數(shù)。85%的截肢起因于潰瘍。降低足潰瘍的發(fā)病率就可以降低截膚率[4]。早期控制糖尿病足，避免向更嚴(yán)重發(fā)展，可以節(jié)約大量醫(yī)療資源，糖尿病足的治療首先是全身綜合治療，如控制高血糖、高血壓和調(diào)節(jié)血脂及戒煙，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，選用合適的抗菌藥物。但是糖尿病足局部潰瘍，作為開放性傷口，混合多種細(xì)菌生長，加上局部組織缺血缺氧，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙活力下降，往往不易愈合。綜合營養(yǎng)神經(jīng)，修復(fù)受損的周圍神經(jīng)纖維，并采用正確的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織，加大引流深度，保持創(chuàng)面清潔；再次采用各種生肌手段，選用合適的局部外用藥，促進(jìn)肉芽生長及創(chuàng)面愈合是極為重要，能有效地促進(jìn)潰瘍面愈合，縮短治療時(shí)間。

甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過程中起重要作用。體外研究表明，甲鈷胺可促進(jìn)卵磷脂的合成和神經(jīng)元髓鞘形成，修復(fù)髓鞘，使軸突受損區(qū)域再生。臨床研究顯示，甲鈷胺治療后可改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度[5]，適用于糖尿病周圍神經(jīng)病變?？祻?fù)新液為采用純天然昆蟲藥材－－美洲大蠊精制而成的生物制劑，含有多元醇、肽類及粘糖氨酸，能有效促進(jìn)表皮細(xì)胞生長和肉芽組織增生、改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織脫落、誘發(fā)肉芽組織增生修復(fù)創(chuàng)面的作用、加速創(chuàng)面修復(fù)、抗炎、消除炎性水腫和提高人體免疫力的作用[6]。本研究顯示治療組采用兩藥聯(lián)合使用后，顯著修復(fù)受損神經(jīng)，加速了創(chuàng)傷愈合過程，使?jié)冇蠒r(shí)間縮短，治療組的表皮傷口愈合率明顯快于對照組。

糖尿病本身與糖尿病足發(fā)病機(jī)制尚未徹底查明，至今尚缺乏特異性病因治療，因此對于糖尿病足的潰瘍以預(yù)防性措施為主，本研究中入選的糖尿病病足患者為Ⅲ級以下，經(jīng)綜合治療后療效顯著，因此，臨床上應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并診斷糖尿病足，采用綜合的治療措施能顯著提高療效及治愈率，提高患者生存質(zhì)量，并大大節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

[1]Dorresteijn JA，Valk GD.Patient education for preventing diabetic foot ulceration[J].Diabetes Metab Res Rev，2012，28（Suppl 1）：101－106.

[2]許樟榮.于世界糖尿病日重談糖尿病足的診治與預(yù)防[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005（6）：491－493.

[3]Ghanavati T，Shaterzadeh Yazdi MJ，Goharpey S，etal.Functional balance in elderly with diabetic neuropathy[J].Diabetes Res Clin Pract，2012，96（1）：24－28.

[4]Boulton AJ.The diabetic foot：From art to science.The 18th Camillo Golgi lecture[J].Diabetologia，2004，47（8）：1343－1353.

[5]辛穎.大劑量甲鈷胺治療糖尿周圍神經(jīng)病變67例[J].中國藥師，2006，9（1）：53.

[6]陳新，王洪，張艷萍.康復(fù)新液的最新臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（17）：86－96.