國內(nèi)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)開展現(xiàn)狀分析

朱金波，包 文

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科，新疆 烏魯木齊 830000)

國內(nèi)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)開展現(xiàn)狀分析

朱金波1，包 文2

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科，新疆 烏魯木齊 830000)

腦卒中已成為國人的主要致死原因之一，缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%，顱外頸動脈狹窄是缺血性腦血管病最常見的原因之一。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被證明為治療顱外頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。目前CEA在歐美國家已普遍推廣，技術(shù)已相當(dāng)成熟，與之相比，CEA在我國開展的情況究竟如何，至今仍沒有明確的報道。本文就我國CEA開展現(xiàn)狀做一綜述。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；國內(nèi)；開展現(xiàn)狀

腦卒中已成為國人的主要致死原因之一，缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。顱外頸動脈狹窄是缺血性腦血管病最常見的原因之一，約占25%[1]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid endarteretomy，CEA)至今已被證明為治療顱外頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。目前CEA在歐美國家已普遍推廣，技術(shù)已相當(dāng)成熟，有報道顯示：美國年實(shí)施CEA手術(shù)已達(dá)到125 000例[2]。與之相比，CEA在我國開展的情況究竟如何，至今仍沒有明確的報道。本文通過查閱大量國內(nèi)已發(fā)表關(guān)于CEA的文獻(xiàn)，對我國CEA開展現(xiàn)狀做一綜述。

1 CEA的歷史回顧

從1953年DeBakey成功的進(jìn)行了第一例CEA手術(shù)至今已有60多年，起初其有效性和安全性曾受到質(zhì)疑[3]。但后來隨著幾組大規(guī)模多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)完成：北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(NASCET)、無癥狀性頸動脈粥樣硬化研究(ACAS)、歐洲頸動脈外科試驗(yàn)(ECST)、退伍軍人管理局癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(VAST)，上述試驗(yàn)均證明了CEA的有效性和安全性，CEA相比較常規(guī)藥物治療能夠有效地降低由頸動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中的發(fā)病率。

2 CEA在我國的開展現(xiàn)狀

1983年，汪忠鎬等[4]在國內(nèi)首先完成第一例CEA手術(shù)，至今在我國開展了30多年。但截止目前，我國仍無自己的大型臨床試驗(yàn)及研究數(shù)據(jù)。通過運(yùn)用系統(tǒng)回顧的方法，查閱國內(nèi)近12年已公開發(fā)表的關(guān)于CEA的文獻(xiàn)論著，采取嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，分析其中的數(shù)據(jù)，對我國目前CEA開展的現(xiàn)狀得出了一個粗略的統(tǒng)計：從2002年至2005年呈明顯上升趨勢，從2005年至2008年較為平穩(wěn)，2008年至2010年呈明顯上升趨勢，其中2010年手術(shù)例數(shù)突破1 000例，2011年至今在1 000例上下浮動；目前能夠開展CEA的單位已近百家，且北方開展的單位及手術(shù)例數(shù)明顯多于南方，而北方城市中尤以北京地區(qū)、河南、新疆等地實(shí)施例數(shù)較多，且北方個別縣級醫(yī)療單位也已開展此手術(shù)(部分可能為大醫(yī)院專家協(xié)助完成)；國內(nèi)學(xué)者發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量逐年穩(wěn)步增長，報道實(shí)施CEA百例以上的文獻(xiàn)有近20篇，余大多為幾十例，根據(jù)時間推論可知，目前完成百例的醫(yī)院有幾十家，且多集中在北方各大醫(yī)院；在已實(shí)施的病例中，男性患者大約占75%，女性患者大約占25%，男女比例為3:1，患者年齡跨度為18～88歲，平均(60±10)歲；文獻(xiàn)報道中有癥狀患者比例在80%以上，且近80%的患者為單側(cè)病例；實(shí)施CEA的患者多伴有如高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病、心肌梗死等慢性病，其中高血壓為主要伴隨疾病，約占60%；在麻醉方式的選擇上，全麻比例約占70%，局部麻醉(頸叢麻醉)約占30%，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)師選擇全麻方式，包文等[5]主要采用頸叢麻醉方式，使患者在清醒狀態(tài)下實(shí)施CEA，除了對患者依從性要求較高外，試驗(yàn)證明該法不失為一種簡單、確實(shí)和有效的方法；在內(nèi)膜剝脫術(shù)式的選擇上，標(biāo)準(zhǔn)式的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(sCEA)約占80%，外翻式的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(eCEA)約占20%，刁永鵬等[6]報道兩種手術(shù)方式均安全有效，eCEA術(shù)式具有潛在優(yōu)勢，但具體術(shù)式選擇需根據(jù)患者頸動脈病變情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行選擇；術(shù)中轉(zhuǎn)流管(Shunt)及補(bǔ)片(Patch)使用情況：Shunt使用率約為40%，倪冷等[7]通過研究認(rèn)為CEA術(shù)中應(yīng)用Shunt可明顯縮短術(shù)中腦缺血時間，降低術(shù)后腦過度灌注(Cerebral hyperperfusion，CH)及腦過度灌注綜合征(Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)的發(fā)生率，但不增加手術(shù)時間及其他并發(fā)癥發(fā)生率，因此，對于術(shù)前評估為CHS的高?；颊?，術(shù)中轉(zhuǎn)流可能成為預(yù)防術(shù)后CHS的有效方法。補(bǔ)片使用率約為23%，包文等[8]及管強(qiáng)等[9]通過研究得出補(bǔ)片成形可明顯提高CEA術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率，在預(yù)防和減少術(shù)后再狹窄、復(fù)發(fā)起重要作用。補(bǔ)片的材質(zhì)中，有自體大隱靜脈和人工血管補(bǔ)片；術(shù)中監(jiān)測方法有[10]：①頸動脈阻斷試驗(yàn)：用于頸叢阻滯麻醉，一般在清醒狀態(tài)下，如患者能耐受5～10 min的阻斷而不出現(xiàn)感覺或運(yùn)動障礙，則可以不用行轉(zhuǎn)流術(shù)。②術(shù)中反流壓測定：阻斷頸總動脈及頸外動脈后測頸內(nèi)動脈反流壓，若反流壓在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，可不行轉(zhuǎn)流術(shù)。③持續(xù)術(shù)中腦電圖檢測。④經(jīng)顱多普勒(TCD)監(jiān)測腦血流速度變化，若阻斷后血流速度下降超過60%，則需行轉(zhuǎn)流術(shù)。谷涌泉等[11]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中TCD檢測有利于防止腦缺血及顱內(nèi)過度灌注；術(shù)后并發(fā)癥以顱神經(jīng)損傷較常見，發(fā)生率約為3%，其次為傷口血腫約為3%，卒中約為2%，再狹窄約為1.7%，死亡約為1.5%；術(shù)后隨訪率約為90%。

由此可見，CEA在我國逐漸得以推廣，開展此手術(shù)的單位越來越多，與周定標(biāo)等[12]于1999年提出的10多家相比大幅增長，且不僅僅局限在若干大中城市，已逐漸基層化。2001年第六屆全國血管外科會議統(tǒng)計，1995-2000年，5年內(nèi)全國的手術(shù)病例數(shù)不足200例，今昔相比，手術(shù)例數(shù)更是成倍增長。遺憾的是，至今也沒有各個醫(yī)院年完成例數(shù)和年實(shí)施例數(shù)最多的醫(yī)院的詳細(xì)統(tǒng)計報告。NASCET[13]報道的顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為7.6%，傷口血腫發(fā)生率為5.5%；美國心臟協(xié)會(AHA)制訂的CEA的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和死亡率須控制在：癥狀性狹窄患者＜6%，無癥狀性狹窄患者＜3%。與國外相比，顯然我們已達(dá)到了AHA的要求，說明我國CEA手術(shù)水平不亞于國際水平。CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥重點(diǎn)在預(yù)防，仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備、謹(jǐn)慎的術(shù)中操作及術(shù)后觀察均能有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生[14]。CEA技術(shù)并不復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率也不高，目前CEA的術(shù)前檢查、手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥的防治都已基本規(guī)范化[8]。

3 國內(nèi)CEA開展緩慢的原因

據(jù)全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告顯示，腦血管病已成為我國國民第1位的死因，病死率高于歐美國家4～5倍[15]。據(jù)報告，我國現(xiàn)有腦卒中患者750萬，每年新發(fā)250萬，每年因腦卒中死亡約150萬[16]。面對如此高的病死率和發(fā)患者數(shù)，結(jié)合我國這樣一個人口大國和已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會的現(xiàn)狀，年實(shí)施CEA手術(shù)至今也僅千余例顯然是不夠的。究其原因，主要有以下幾個方面的障礙：①國內(nèi)缺少專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，以致診療技術(shù)參差不齊，真正達(dá)到AHA質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)醫(yī)生為數(shù)不多，至今也沒有進(jìn)行自己的大規(guī)模多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，只是一味借鑒國外現(xiàn)有成果，再加上對手術(shù)適應(yīng)證的把握不準(zhǔn)和礙于圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，使多數(shù)醫(yī)師不敢輕易實(shí)施CEA手術(shù)，從而嚴(yán)重阻礙我國CEA的開展。新世紀(jì)初成立了中美腦中風(fēng)協(xié)作組致力于中國CEA技術(shù)的開展及傳播，建立了中國腦卒中的篩查和防控培訓(xùn)試點(diǎn)[17]。然而面對我國具體情況，顯然需要更多的像中美協(xié)作組這樣的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，這樣才能培養(yǎng)更多的、技術(shù)熟練的CEA手術(shù)醫(yī)師。②國內(nèi)對于腦卒中的病因研究還不夠深入，受傳統(tǒng)觀念影響，國人普遍認(rèn)為缺血性腦血管病的病變主要位于顱內(nèi)，而對顱外疾病缺乏深入研究，且顱內(nèi)病變和顱外病變相對發(fā)病比例的統(tǒng)計研究也僅局限在少數(shù)選擇性人群[17]。③篩查體系不夠健全，大量適合手術(shù)的患者不能被提前發(fā)現(xiàn)而實(shí)施CEA，多數(shù)缺血性腦血管患者并未經(jīng)過系統(tǒng)必要甚至是最起碼的檢查[18]，一旦發(fā)病，最多做個腦CT排除顱內(nèi)出血，然后就以腦卒中給予藥物治療，漏診、誤診率較高，從而使其錯過了最佳手術(shù)時機(jī)，造成了較高的致殘率，給家庭生活帶來了沉重負(fù)擔(dān)。④腦血管疾病防治宣傳教育不夠：盡管人們對腦卒中的預(yù)防認(rèn)識在逐漸提高，對腦卒中的治療手段也在逐漸改善，但知道CEA的人數(shù)卻很少。分析其原因，患者因素：缺乏對腦血管疾病的認(rèn)識和了解，受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)濟(jì)條件制約的影響，相對手術(shù)治療，他們更愿意接受藥物治療；醫(yī)生因素：對有明確CEA手術(shù)適應(yīng)證的情況下，仍主張內(nèi)科保守治療，片面認(rèn)為CEA手術(shù)只是一種預(yù)防性的治療方法，缺乏對CEA手術(shù)治療腦血管疾病重要性的清醒認(rèn)識。當(dāng)然，造成這種局面也與我國整個社會醫(yī)療大環(huán)境和醫(yī)保體制有關(guān)，使得部分醫(yī)生由于在實(shí)施這種預(yù)防性、有創(chuàng)傷的外科干預(yù)措施時可能造成的難以完全避免的并發(fā)癥而卻步。

4 展望

雖然近年來頸動脈支架置入術(shù)(Carotid stenting，CAS)開展也很迅猛，其微創(chuàng)性得到了許多病患的青睞，但CEA作為已被證明了的能有效防治缺血性腦卒中方式，仍然是不可替代的、最基本的方法。CEA雖在我國尚未得到廣泛應(yīng)用，但隨著專業(yè)手術(shù)醫(yī)師的不斷增多、技術(shù)水平的逐漸成熟，對腦卒中病因研究的不斷深入，再加上積極的宣教和交流，國人對CEA手術(shù)預(yù)防腦卒中的認(rèn)識越來越高，相信在不遠(yuǎn)的將來，CEA有望被更廣泛推廣和應(yīng)用。

[1]McClelland S.Multimodality management of carotid stenosis:reviewing the class-Ⅰevidence[J].J Natl Med Assoc,2007,99: 1235-1242.

[2]Alhaddad IA.Surgery vstent:treatment for carotid artery disease [J].Adv Stud Med,2004,4:411-418.

[3]Gorelick PB.Carotid endarterectomy:where do we draw the line [J].Stroke,1999,30:1745-1750.

[4]汪忠鎬,譚銘勛.顱外阻塞性腦血管病的診斷和外科治療[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1985,4:158-159.

[5]包 文,管 圣,段永亮,等.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄116例[J].中華普通外科雜志,2012,27(9):762-763.

[6]刁永鵬,劉昌偉,宋小軍,等.兩種頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)式治療頸動脈狹窄的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(27):2135-2138.

[7]倪 冷,劉昌偉,劉 暴,等.頸動脈轉(zhuǎn)流管對預(yù)防頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后腦過度灌注綜合征的作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93 (15):1142-1145.

[8]包 文,段永亮,管 圣,等.血管補(bǔ)片成形對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄的預(yù)防作用[J].中華普通外科雜志,2014,29(1):67-68.

[9]管 強(qiáng),張云峰,劉增慶.應(yīng)用補(bǔ)片的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療顱外頸動脈狹窄36例分析[J].中國藥物與臨床,2013,13(12):1633-1634.

[10]管 圣,包 文.頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)的幾個相關(guān)問題研究(文獻(xiàn)綜述)[J].國外醫(yī)學(xué)(外科學(xué)分冊),2003,30(3):160-162.

[11]谷涌泉,郭連瑞,齊立行,等.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在頸動脈硬化性狹窄患者中的療效[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(45):3197-3200.

[12]周定標(biāo),程東源,許百男,等.動脈內(nèi)膜切除治療頸動脈狹窄[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1999,79:12-18.

[13]Nascet CR.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators:Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis[J].N Engl J Med, 1991,325:B445-453.

[14]陳學(xué)明,李晨宇,馮 海,等.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治(附318例經(jīng)驗(yàn))[J].中國醫(yī)師雜志,2014,16(3):303-305.

[15]陳 竺.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告[M].北京:中國協(xié)和大學(xué)出版社,2008:14-17.

[16]蘇定馮.從基礎(chǔ)研究看腦卒中防治策略[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(2):86.

[17]張勤奕,Wirthlin DJ,屈根學(xué),等.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在中國的實(shí)踐和探索[J].中華老年心腦血管病雜志,2009,11(3):233-234.

[18]周定標(biāo).積極開展缺血性腦血管病的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(3):129-130.

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1003—6350（2015）15—2265—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0816

2014-12-02)

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