社區(qū)慢病管理的實(shí)證性研究

陳 陽 程 穎 馬 軍 張 弢

1.廣東省中山健康醫(yī)療信息技術(shù)有限公司，廣東中山 528437；2.河北衛(wèi)生信息中心，河北石家莊 050051；3.廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東中山 528403

慢病管理作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，在我國廣泛開展，對高血壓患者和2型糖尿病患者的健康管理提出了明確的要求。慢病管理是公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，為了提升慢病管理質(zhì)量，強(qiáng)化慢病管理的科學(xué)性，探索慢病管理的內(nèi)在規(guī)律性，以利今后慢病管理工作三維空間的拓寬與深化[2-3]。本文采用實(shí)證性研究方法，以HJK-H05慢病管理系統(tǒng)為實(shí)施工具，選取糖尿病、高血壓兩類慢性病患者為觀察對象，實(shí)施日常慢性疾病管理，并探求其管理效果及評價(jià)。以期為今后在慢病管理過程中更好的發(fā)揮慢性病管理系統(tǒng)的支撐作用，提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中山市開發(fā)區(qū)城東和健康花城兩個(gè)社區(qū)中的糖尿病與高血壓慢性病患者作為研究對象。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①被正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為2型糖尿病或原發(fā)性高血壓；②年齡≤80歲；③依從性好：容易隨訪，可定時(shí)參加復(fù)診并遵守膳食、運(yùn)動處方；④病程≤10年。研究對象的剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥及并發(fā)臨床疾患，如急性嚴(yán)重代謝紊亂、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、冠心病、腦卒中。②運(yùn)動障礙，包括骨骼關(guān)節(jié)病變及肌肉病變引起的運(yùn)動障礙。在兩個(gè)社區(qū)中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例。其中，高血壓患者40例，糖尿病患者40例；男45例，女35例；年齡51～78歲，平均64歲；慢病管理及觀察時(shí)間為2011年 1～7月。

1.2 干預(yù)方法

整個(gè)研究管理過程以實(shí)施健康教育與管理干預(yù)為主，包括4個(gè)階段：導(dǎo)入期、強(qiáng)化期、鞏固期、維持期。其中導(dǎo)入期為2周，主要是對患者進(jìn)行健康教育和參加管理前的培訓(xùn)；強(qiáng)化期為6周，是患者形成良好行為的關(guān)鍵時(shí)期；鞏固期為6周，對患者的行為方式進(jìn)行鞏固；維持期為14周，在這個(gè)階段，社區(qū)醫(yī)生的監(jiān)管頻率下降，主要是監(jiān)督患者鞏固前一階段的成果。通過4個(gè)階段的管理，達(dá)到最終讓患者學(xué)會一整套自我管理方法之目標(biāo)。對研究管理對象，在導(dǎo)入期進(jìn)行1次健康教育講座，介紹慢病管理模式以及內(nèi)容，管理內(nèi)容包括：生活方式與慢性疾病、健康與運(yùn)動和健康與飲食。每次復(fù)診時(shí)采取一對一進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。根據(jù)管理對象飲食和運(yùn)動實(shí)際情況，就改善其不良生活方式和如何合理膳食、運(yùn)動、用藥等方面進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，幫助管理對象正確認(rèn)識疾病，形成科學(xué)的健康理念，逐漸養(yǎng)成良好的生活方式，提高依從性。

1.2.1 量化運(yùn)動 根據(jù)管理對象所患慢性病的嚴(yán)重程度，評估其參與管理前運(yùn)動情況，并幫助管理對象選擇合適的身體活動形式、頻率和時(shí)間。通過配戴iMate人體運(yùn)動能量消耗監(jiān)測儀，監(jiān)測每人每日的運(yùn)動能量消耗，數(shù)據(jù)上傳至慢性病管理系統(tǒng)進(jìn)行分析，制訂個(gè)性化的運(yùn)動處方，處方內(nèi)容包括：患者每日運(yùn)動的方式、平均持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動強(qiáng)度等。同時(shí)通過佩戴iMate運(yùn)動能量監(jiān)測儀，增加運(yùn)動的趣味性，使患者自覺根據(jù)運(yùn)動處方調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，達(dá)到有效運(yùn)動量，養(yǎng)成科學(xué)的運(yùn)動習(xí)慣。

1.2.2 量化飲食 如實(shí)記錄管理對象復(fù)診期間典型的一天膳食情況，用慢性病管理系統(tǒng)對膳食情況進(jìn)行分析，如三大營養(yǎng)素比例、三餐熱能比等，指出其飲食中不合理之處，并根據(jù)患者飲食習(xí)慣開出個(gè)性化的膳食處方和督導(dǎo)語，指導(dǎo)管理對象合理膳食，糾正其不合理的飲食習(xí)慣。根據(jù)膳食指南等原則，結(jié)合管理對象危險(xiǎn)因素和疾病情況，提供膳食指導(dǎo)方案。管理對象按照每周總量控制的原則，自主調(diào)節(jié)食物攝入分配；通過食物模型及膳食處方提供食物能量消耗換算的方法，使管理對象能根據(jù)季節(jié)的變換和個(gè)人喜好自己調(diào)控能量的攝入與支出，讓量化的膳食處方落到實(shí)處。低鹽、低油飲食：向管理對象發(fā)放控鹽勺、定量油壺，量化管理對象每日食鹽、食用油的攝取量。規(guī)定管理對象每日食鹽攝入量不超過6 g，食用油攝入量不超過25 g（約 30 mL）。

1.2.3 戒煙限酒 對入選的80例管理對象進(jìn)行調(diào)查，了解其吸煙和飲酒情況。對吸煙者和飲酒過量者進(jìn)行戒煙、限酒的宣傳教育。在慢性病管理系統(tǒng)中對吸煙和飲酒過量的人群進(jìn)行定向健康教育指導(dǎo)，介紹吸煙和飲酒的危害及對身體各器官的損害情況，介紹戒煙限酒的實(shí)施方法。每次復(fù)診時(shí)采取一對一的強(qiáng)化干預(yù)。

1.2.4 心理疏導(dǎo) 慢性患者容易出現(xiàn)主觀感覺異常，注意力轉(zhuǎn)向自身，心境不佳，情緒不穩(wěn)，被動依賴，情感脆弱，多疑，神經(jīng)過敏，緊張，焦慮，恐怖等。尤其是初次診斷為慢病的患者，往往更容易從心理上擴(kuò)大慢性病對于生理和生活的影響，產(chǎn)生恐慌的情緒。針對以上心理問題，對80例管理對象進(jìn)行心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)分為兩種，一種為小組心理疏導(dǎo)，11人為一組，通過群體座談的方式進(jìn)行，整體試驗(yàn)期間每人參加一次小組心理疏導(dǎo)；另一種為一對一心理疏導(dǎo)，在每次復(fù)診時(shí)進(jìn)行。

1.2.5 病情監(jiān)測 對研究管理對象所患疾病，定期進(jìn)行病情相關(guān)指標(biāo)檢測。監(jiān)測指標(biāo)包括：體重、體重指數(shù)（BMI）、血壓、腰圍、空腹血糖及餐后血糖等。第1個(gè)月每周復(fù)診1次，以后每2周復(fù)診1次，限期6個(gè)月。6個(gè)月后根據(jù)其具體情況確定是否繼續(xù)參加管理。

1.3 血糖控制及血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南2010（討論稿）》中2型糖尿病控制目標(biāo)：毛細(xì)血管血糖空腹時(shí)在3.9～7.2 mmol/L， 非空腹血糖≤10.0 mmol/L 為血糖控制達(dá)標(biāo)。血壓達(dá)標(biāo)的定義參考《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》，血壓達(dá)標(biāo)的定義：時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)，指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。高血壓的血壓控制率是指收縮壓＜140 mm Hg且舒張壓＜90 mm Hg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)生理指標(biāo)管理前后對比

管理前和管理后管理對象的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示管理工作取得了明顯效果。見表1。

表1 高血壓與糖尿病患者生理指標(biāo)管理前后對比（±s）

表1 高血壓與糖尿病患者生理指標(biāo)管理前后對比（±s）

注：BMI：體重指數(shù)

管理前管理后P值60.19±9.46 59.52±8.70＞ 0.05 23.77±2.98 23.35±2.72＜ 0.05 86.79±8.02 84.25±7.05＜ 0.05 129.92±12.60 128.08±9.79＞ 0.05 77.96±8.55 80.04±7.35＞ 0.05 6.30±0.99 5.55±0.77＞ 0.05 11.5±4.11 9.43±3.05＜ 0.05時(shí)間 體重（kg） BMI（kg/m2） 腰圍（cm） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L）

2.2 慢性病患者管理前后達(dá)標(biāo)率比較

本研究糖尿病患者在管理前達(dá)標(biāo)率為42.5%，通過慢性病管理系統(tǒng)對其進(jìn)行膳食和運(yùn)動的合理指導(dǎo)后，達(dá)標(biāo)率達(dá)到75.0%。見表2。

表2 糖尿病患者管理前后達(dá)標(biāo)情況（例）

本研究高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率在管理前為55.0%，通過慢性病管理系統(tǒng)對其進(jìn)行合理指導(dǎo)與干預(yù)后，達(dá)標(biāo)率達(dá)到了87.5%，增加了32.5%。見表3。

表3 高血壓患者管理前后達(dá)標(biāo)情況（例）

3 討論

本研究中參與管理的慢性病患者對健康知識的掌握得到很大程度的提高，多數(shù)患者認(rèn)識到生活方式與健康狀況密切相關(guān)，并有意識地改變自己不良的生活方式[4-6]。另外，在管理與干預(yù)的過程中發(fā)現(xiàn)，部分依從性較好、自律性較強(qiáng)的患者，在管理后期臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下減少了用藥量，且血糖、血壓各項(xiàng)指標(biāo)一直趨于平穩(wěn)[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，膳食管理在慢病管理中起著至關(guān)重要的作用。膳食管理具有兩大特點(diǎn)：一是個(gè)性化十分突出的，每個(gè)人都有自己的飲食習(xí)慣。二是膳食管理的最終落腳點(diǎn)在于患者自己，自我完成，自我調(diào)整飲食。重點(diǎn)就是要把健康飲食要求與個(gè)人飲食習(xí)慣有機(jī)的融合在一起[9]。在本次研究中，很多患者通過管理養(yǎng)成了科學(xué)的飲食習(xí)慣，尤其是糖尿病患者，學(xué)會了自我調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。本文采用地區(qū)分類的食物譜，按照熱帶、亞熱帶、溫帶和寒帶等區(qū)域氣候特征和東北、華北、華東、華南等中國大陸的區(qū)域劃分，設(shè)計(jì)了11大類地區(qū)性食物譜，推薦給慢病患者，但仍存在中國特有食物熱量難以換算的情況。

戒煙限酒歷來是慢病管理一大難題，尤其戒煙更為困難。目前采用的管理與干預(yù)策略主要是宣教、勸導(dǎo)，有時(shí)效果并不滿意，短時(shí)間停止吸煙比較容易，長時(shí)間戒煙者不多[10]。今后在慢病管理實(shí)踐中，還要探索更多的，行之有效的干預(yù)途徑，以利患者從主動接受建議，主動戒煙、限酒。本文結(jié)果顯示，參與管理患者的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標(biāo)，與管理前比較有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血壓達(dá)標(biāo)率增加了32.5%。2型糖尿病控制目標(biāo)，管理前達(dá)標(biāo)率為42.5%，管理后達(dá)到了75.0%。

綜上所述，慢病管理的科學(xué)方法和信息化手段可以提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。慢病管理系統(tǒng)在研究中發(fā)現(xiàn)的不足還需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

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