加速康復(fù)手術(shù)綜合治療模式在結(jié)直腸癌患者的應(yīng)用

謝舒舒 賈 曼 盧 敏

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肛腸外科，浙江溫州 325000

加速康復(fù)外科理論（FTS）是指對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)干預(yù)措施，降低手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)率，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度[1-2]。FTS干預(yù)主要方法是針對(duì)手術(shù)帶來(lái)的機(jī)體創(chuàng)傷和應(yīng)激刺激損害，因此FTS和微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越得到臨床工作的重視，在帶來(lái)最好療效的同時(shí)，保證對(duì)患者的損傷最小，目前的臨床試驗(yàn)中一些研究成果支持這一觀點(diǎn)[3-4]。直腸癌患者手術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，并發(fā)癥較多，傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法更不符合正常腸道的生理過(guò)程，因此更需要FTS給予幫助。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院對(duì)60例進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者分組護(hù)理，所得結(jié)論提示FTS良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2010年1月～2012年1月于溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的60例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18周歲；術(shù)前病理確診為結(jié)直腸癌；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）；惡性腫瘤史；腸梗阻或穿孔；體檢，胸片和CT發(fā)現(xiàn)存在轉(zhuǎn)移灶；急性病發(fā)作或慢性病急發(fā)；精神病史；脊柱急性；中低位直腸癌。所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組男21例，女 9 例，年齡 39～74 歲，平均（52.1±9.6）歲，右半結(jié)腸切除4例，左半結(jié)腸切除17例，直腸前切除9例。對(duì)照組男 22 例，女 8 例，年齡 41～76 歲，平均（54.3±11.2）歲，右半結(jié)腸切除5例，左半結(jié)腸切除15例，直腸前切除10例。兩組年齡、性別、切除部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 圍術(shù)期護(hù)理

對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組進(jìn)行加速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理的主要工作是聯(lián)合家屬對(duì)患者做好心理工作，消除患者思想負(fù)擔(dān)，以積極心態(tài)面對(duì)手術(shù)，為手術(shù)和術(shù)后提供良好狀態(tài)。首要工作是對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，以及對(duì)FTS的應(yīng)用態(tài)度，制定個(gè)體化的FTS計(jì)劃，向患者告知康復(fù)過(guò)程措施和建議。術(shù)前1 d普食或半流（傾向普食）。術(shù)前晚8∶00給予恒康正清 2 盒。 術(shù)前晚 9∶30～10∶30，口服百普素 1盒半約 600 mL（熱卡 780 kcal）。 當(dāng)天術(shù)前 2～3 h，口服10%葡萄糖鹽水400 mL，可加溫引用，防止產(chǎn)生胃腸道不適癥狀。若為接臺(tái)手術(shù)，當(dāng)天不補(bǔ)液，可加量口服葡萄糖或加巧克力。另外，在術(shù)前心理護(hù)理方面，護(hù)士人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮等負(fù)面情緒，鼓勵(lì)和安慰患者，將手術(shù)相關(guān)知識(shí)告知患者和家屬，使其明白手術(shù)的具體情況，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。另外，分發(fā)健康宣傳手冊(cè)，向患者和家屬FTS的理念，讓其充分意識(shí)到如果存在不良心理情緒很容易降低患者手術(shù)耐受力，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有重要影響，應(yīng)積極配合醫(yī)生和護(hù)士的治療措施。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)當(dāng)天（24 h）：禁食，口嚼口香糖1片每次，每日3次，可用靜脈高能營(yíng)養(yǎng)，控制補(bǔ)液量?？诜?0%葡萄糖200 mL。術(shù)中麻醉的選擇：硬膜外+復(fù)合全麻。全麻選用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑；硬膜外麻醉止痛效果較佳，對(duì)肺功能和心血管有一定保護(hù)作用，尤其可避免腸麻痹發(fā)生。體溫是FTS中一個(gè)重要的觀察指標(biāo)，補(bǔ)液是一個(gè)可靠的保溫方法。術(shù)中輸液≤1500 mL，控制液體輸入是快速康復(fù)外科中應(yīng)當(dāng)重視的問(wèn)題，F(xiàn)TS要求術(shù)后補(bǔ)液2～3 L，按機(jī)體的需求量進(jìn)行補(bǔ)充，以免體重增加過(guò)多。如果減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短術(shù)后住院時(shí)間。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后回病房后拔除胃管。術(shù)后24～48 h，拔除尿管（結(jié)腸手術(shù)≤24 h），硬膜外鎮(zhèn)痛保證48 h以后停止，止痛片以非甾體類(lèi)為主，如散利痛，西樂(lè)葆等。疼痛是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素。更好的止痛技術(shù)有利于術(shù)后患者的快速康復(fù)。持續(xù)性硬膜外止痛是首選嗎啡類(lèi)藥物。術(shù)后盡早地恢復(fù)正?？诜嬍呈且粋€(gè)重要的環(huán)節(jié)。為了達(dá)到這個(gè)目的，必須控制術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹。持續(xù)硬膜外止痛可有效防止腸麻痹發(fā)生，常用藥物為納洛酮。次日（24～48 h）詢問(wèn)患者肛門(mén)是否排氣，聽(tīng)腸鳴音，不管是否排氣，靜脈補(bǔ)液減量（約1/3量），口服百普素半盒（約200 mL），患者下床活動(dòng)1 h左右，配合護(hù)士稱(chēng)體重。繼續(xù)口嚼口香糖。術(shù)后（48～72 h）：百普素 1 盒半（600 mL），若患者已排氣，能耐受600 mL百普素，4 d后全部停用輸液，改為半流（或普食）飲食。若患者未排氣，繼續(xù)600 mL百普素口服，直至排氣為止。盡快恢復(fù)普食，即停用靜脈補(bǔ)液后就開(kāi)始普食。鼓勵(lì)少量多餐。每日增加活動(dòng)量0.5 h；每日稱(chēng)體重；口嚼口香糖1片，tid，直至恢復(fù)普食。鼓勵(lì)患者盡快地恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng)，盡早口服飲食，減少腸道并發(fā)癥發(fā)生。除直腸低位切除，其他結(jié)直腸切除患者術(shù)后48 h后應(yīng)再用導(dǎo)尿管，因?yàn)榛颊弑M早術(shù)后下床活動(dòng)會(huì)有影響，增加患者心理對(duì)手術(shù)的消極情緒，因此導(dǎo)尿管可目前不作為常規(guī)使用[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

出院標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字化疼痛評(píng)分≤3分；可以進(jìn)食，不需要補(bǔ)液；可以進(jìn)行獨(dú)立日?；顒?dòng)，并且達(dá)到術(shù)前水平；體溫正常。

對(duì)患者術(shù)后腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間、肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥如腹脹、腹痛、腹瀉、手術(shù)切口感染、排尿困難、吻合口瘺等進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比

所有患者均手術(shù)順利完成，無(wú)死亡病例。對(duì)比兩組術(shù)后康復(fù)情況，觀察組在腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間、肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比（±s）

觀察組對(duì)照組t值 P值30 30 1.1±0.6 2.0±1.3 3.98＜0.05 1.2±0.6 3.4±1.6 7.05＜0.05 2.4±1.1 3.7±1.4 4.00＜0.05 9.4±1.4 13.6±1.9 9.75＜0.05 1.3±0.4 2.0±0.6 5.32＜0.05組別 例數(shù) 腹腔引流時(shí)間（d）胃管放置時(shí)間（d）肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）醫(yī)療費(fèi)用（萬(wàn)元）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥6例（20.0%），低于對(duì)照組19例（63.3%），兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比（例）

3 討論

影響腫瘤患者預(yù)后水平因素包括多種，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷和圍術(shù)期干預(yù)引起的各種刺激反應(yīng)，對(duì)患者免疫功能有一定抑制作用[6-8]。因此FTS對(duì)腫瘤患者手術(shù)治療尤其重要，通過(guò)對(duì)圍術(shù)期進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)措施，使患者免疫力增強(qiáng)，減少手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激，術(shù)后恢復(fù)速度加快，盡早恢復(fù)健康[7]。FTS的重要目的即加速患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)聯(lián)系術(shù)前心理生理調(diào)節(jié)、降低手術(shù)應(yīng)激和阻斷應(yīng)激神經(jīng)傳導(dǎo)三方面措施共同作用下產(chǎn)生一系列的協(xié)同效果，護(hù)理干預(yù)是其中重要組成部分。通過(guò)護(hù)理干預(yù)作用，患者對(duì)術(shù)前胃管留置的消極心理明顯減少，調(diào)整至良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)手術(shù)的耐受能力明顯增加。術(shù)后進(jìn)食方面遵循少量多餐的原則，根據(jù)患者意愿和胃腸道情況進(jìn)行進(jìn)食。術(shù)后放置胃管減壓，雖然有利于減少腹脹等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但對(duì)其他并發(fā)癥預(yù)防沒(méi)有臨床意義，因此胃管留置時(shí)間應(yīng)越短越好，甚至不作為常規(guī)放置。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，避免肌肉軟化和下肢靜脈血栓形成。FTS與患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)有一定關(guān)系，考慮與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：①術(shù)前口服糖類(lèi)、禁食，避免腸道運(yùn)動(dòng)，保護(hù)患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少生理作用影響；②硬膜外麻醉阻斷胸段脊髓傳導(dǎo)應(yīng)激，對(duì)免疫系統(tǒng)有保護(hù)作用[8]；③術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡早恢復(fù)腸道功能，減少菌群失調(diào)發(fā)生。

本研究中，觀察組患者進(jìn)行FTS干預(yù)，觀察組腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間、肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面對(duì)照組相比差異顯著。觀察組術(shù)后出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥6例（20.0%），低于對(duì)照組的19例（63.3%），觀察組未留置胃管，且盡早拔出導(dǎo)尿管，因此未出現(xiàn)肺部感染或泌尿系感染等并發(fā)癥，有利于患者康復(fù)。提示FTS在結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療中能減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的應(yīng)激刺激，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，縮短患者住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用，與其他臨床試驗(yàn)結(jié)果一致[9-11]。

綜上所述，加速康復(fù)手術(shù)綜合治療著重于圍術(shù)期干預(yù)，對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者的效果顯著，可加快恢復(fù)速度，保證患者免疫功能，術(shù)后并發(fā)癥較少，降低醫(yī)療支出，值得臨床推廣。

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