曲馬多輔助硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術的療效觀察

徐元紅 戶長龍 孫香玲

1.浙江省臺州市博愛醫(yī)院麻醉科，浙江臺州 318050；2.浙江省永康市婦幼保健院，浙江永康 321300

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）是臨床上廣泛應用的鎮(zhèn)痛方式，經(jīng)典用藥為嗎啡，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，有效緩解或者減輕患者術后的疼痛，但是其不良反應如寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等令人堪憂[1]。有研究報道，硬膜外注射曲馬多具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，同時有效地預防術后寒戰(zhàn)的發(fā)生，減少不良反應發(fā)生率[2]。本研究選取98例需行剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦為研究對象，均采用硬膜外麻醉聯(lián)合PCEA，效果十分滿意，現(xiàn)將具體結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取臺州市博愛醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2012年1～12月收治的98例需行剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦為研究對象，納入標準：均采用硬膜外麻醉；年齡：20～40歲；ASAⅠ～Ⅱ級；體重 50～70 kg；意識清楚。本研究通過我院倫理委員會討論審查批準，患者均在知情下簽署知情同意書并自愿參與。排除標準：心血管功能障礙；肝腎功能不全或者功能障礙；精神病史；藥物成癮史；阿片肽類藥物過敏產(chǎn)婦。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組49例，兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

對照組觀察組t值 P值49 49 25.34±3.95 26.23±3.88 2.569＞0.05 67.3±9.5 68.4±9.3 3.569＞0.05 1.43±0.15 1.52±0.45 4.685＞0.05 49.6±9.3 48.9±8.9 4.327＞0.05 68.7±6.5 67.4±6.7 4.681＞0.01組別 例數(shù) 平均年齡（歲）平均體重（kg）平均產(chǎn)次（次）平均手術時間（min）平均麻醉時間（min）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用SAI-01型不銹鋼麻醉儀器車（上海美晨工貿(mào)有限公司）行硬膜外麻醉，選擇L1～2椎間隙穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔分次注入10～15 mL 1.5%～2.0%利多卡因（國藥準字H20059049，江蘇濟川制藥有限公司），調(diào)節(jié)阻滯平面于T8～L5。隨后向頭端置入3～4 cm硬膜外導管，并給予產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，手術完成后留置硬膜外導管備用[3]。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 手術完成后連接YG-B-3型一次性PCA鎮(zhèn)痛泵（揚州市亞光醫(yī)療器械有限公司），給藥的模式：背景劑量=2 mL/h，PCA劑量=0.5 mL，鎖定時間=15 min。使用25 mL 0.5%布比卡因+125 mL生理鹽水，對照組49例患者加用7.5 mg嗎啡，觀察組49例患者加用600 mg曲馬多 （山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司）。

1.3 觀察指標

用藥后1 h內(nèi)患者體溫變化以及寒戰(zhàn)發(fā)生情況；用藥后 4、8、12、24 h監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度（SpO2），同時觀察其視覺模擬評分（VAS）、鎮(zhèn)痛評分（SS）以及不良反應發(fā)生情況。

1.4 評價標準

1.4.1 鎮(zhèn)痛評分 采用VAS標準[3]，0分：無痛；10分最痛。0～＜3 分為輕度疼痛；3～＜5 分為中度疼痛；5～10 分為重度疼痛。

1.4.2 鎮(zhèn)靜評分 采用White評分標準對SS[4]進行評價，1分：保持清醒和警覺；2分：保持清醒但瞌睡；3分：嗜睡但易喚醒；4分：入睡，物理刺激可喚醒；5分：入睡，不能喚醒。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 18.0軟件包對所得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體溫變化及術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況

兩組患者在用藥后1 h體溫均低于麻醉前。觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為16.33%（8/49），明顯低于對照組的44.90%（22/49）（χ2=9.42，P ＜ 0.01）。

2.2 兩組患者VAS、SS評分比較

觀察組產(chǎn)婦各時段平均VAS評分略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2；SS評分明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者各時段視覺模擬評分比較（分，±s）

表2 兩組患者各時段視覺模擬評分比較（分，±s）

對照組觀察組P值49 49 2.4±0.5 2.5±0.6＞0.05 2.2±0.4 2.3±0.6＞0.05 1.9±0.5 1.8±0.4＞0.05 1.5±0.6 1.4±0.5＞0.05組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h

表3 兩組患者各時段鎮(zhèn)痛評分比較（分，±s）

表3 兩組患者各時段鎮(zhèn)痛評分比較（分，±s）

對照組觀察組P值49 49 2.1±0.5 1.7±0.5＜0.05 2.3±0.6 1.9±0.6＜0.05 2.5±0.7 2.1±0.6＜0.0.5 2.1±0.5 1.7±0.6＜0.05組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h

2.3 兩組生命體征及不良反應發(fā)生情況比較

在術后各時段血壓、心率保持平穩(wěn)（P＞0.05），見表4。對照組不良反應發(fā)生率為53.06%（26例），其中10例皮膚瘙癢，7例頭暈，8例惡心嘔吐，1例尿潴留，觀察組無一例發(fā)生不良反應，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=35.39，P ＜ 0.01）。

表4 兩組患者血流動力學改變（±s）

表4 兩組患者血流動力學改變（±s）

注：SBP：收縮壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

對照組（n=49）SBP（mm Hg）HR（次/min）觀察組（n=49）SBP（mm Hg）HR（次/min）118.6±8.5 80.7±4.4 118.3±6.4 78.4±5.2 90.2±11.3 81.4±6.3 90.5±9.6 78.4±5.2 117.2±8.6 78.5±4.2 118.0±4.4 79.5±2.7 118.3±8.8 79.5±4.6 117.5±4.4 79.5±2.7 117.9±8.6 77.5±4.7 118.2±4.7 78.6±4.9組別 術前 術中 術后4 h 術后8 h 術后12 h

3 討論

硬膜外麻醉產(chǎn)婦手術常發(fā)生寒戰(zhàn)，據(jù)統(tǒng)計學研究其發(fā)生率為20%～50%，也有報道顯示其發(fā)生率高達87%，根據(jù)臨床實踐觀察采用硬膜外麻醉產(chǎn)婦術后低溫和寒戰(zhàn)與季節(jié)和情緒有著密切的關系[5]。在冬季行手術，手術室溫度控制在17～20℃，加之術中酒精消毒和輸入未加溫的液體和硬膜外腔注入溫度較低的局麻液，術后寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高，寒戰(zhàn)增加機體的耗氧量，增加心、肺負擔[6]。觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為16.33%，明顯低于對照組的 44.90%（χ2=9.42，P ＜ 0.01）。

阿片類藥物術后鎮(zhèn)痛效果良好，已經(jīng)被廣大醫(yī)生和產(chǎn)婦認可，經(jīng)典藥物為嗎啡，其通過硬膜以及軟脊膜進入脊髓后角膠狀物質(zhì)，和突觸前膜上的阿片受體結合，影響突觸后膜的Na+通道進而起到較理想的鎮(zhèn)痛作用[7-8]。曲馬多是一種人工合成新型的非嗎啡類激動型鎮(zhèn)痛藥，具有雙重鎮(zhèn)痛效用。其鎮(zhèn)痛主要機制：①通過非選擇性激動κ、μ、δ阿片受體，抑制疼痛傳導；②抑制神經(jīng)元突觸對去甲腺素（NE）以及5-羥色胺（5-HT）再攝取，增加神經(jīng)元外5-HT濃度，由于NE和5-HT還能調(diào)控單胺下行抑制通路，影響痛覺傳遞進而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9-10]。曲馬多降解主要發(fā)生于肝臟內(nèi)，通過腎臟排泄[11]，僅約有0.1%劑量的曲馬多進入乳汁，不會明顯影響哺乳期的嬰兒，也不會明顯地抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能，不會導致括約肌痙攣、縮瞳以及組胺釋放作用，由此，一般極少引起皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應[12]。本研究結果顯示，對照組不良反應發(fā)生率為53.06%，觀察組無一例發(fā)生不良反應；在術后各時段血壓、心率保持平穩(wěn)，已經(jīng)被廣泛應用于臨床術后鎮(zhèn)痛。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA最大的優(yōu)勢在于能維持血藥濃度接近最低的有效鎮(zhèn)痛濃度，能隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛時間，實現(xiàn)個體化，觀察組產(chǎn)婦各時段平均VAS評分略高于對照組，硬膜外腔注入曲馬多鎮(zhèn)痛效果和嗎啡相比差異不顯著，術后各時段SS評分明顯小于對照組（P ＜ 0.05）。

綜上所述，臨床上硬膜外注入曲馬多能有效地預防術后產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)且減輕其嚴重程度，同時具有良好的鎮(zhèn)痛效果，無不良反應發(fā)生，效果明顯優(yōu)于嗎啡，值得在臨床實踐中廣泛的推廣和應用。

[1]黎艷芳，李雪蓮，陳倩，等.穴位注射曲馬多聯(lián)合靜滴安定用于分娩鎮(zhèn)痛及加速產(chǎn)程效果的研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（19）：84-85.

[2]浦鵬飛，謝玉波，桑達，等.舒芬太尼和曲馬多用于超前鎮(zhèn)痛臨床對比觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（29）：112-114.

[3]徐樂蘭.曲馬多治療硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的療效觀察[J].當代醫(yī)學，2011，17（4）：135.

[4]羅振吉.舒芬太尼復合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].重慶醫(yī)學，2011，40（18）：1868-1869.

[5]蔣銘，周彪.曲馬多聯(lián)合嗎啡在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（6）：64-65.

[6]劉芹.口服與硬膜外鎮(zhèn)痛用于腰硬聯(lián)合麻醉下剖官產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的比較研究[D].杭州：浙江大學，2011.

[7]劉慧錦.曲馬多用于剖宮產(chǎn)術后靜脈鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2011，13（14）：86.

[8]徐國勇，廖永福，蘇瑞奇，等.多沙普侖聯(lián)合曲馬多治療剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2010，50（32）：106-108.

[9]彭秋萍.曲馬多、芬太尼和舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術后宮縮鎮(zhèn)痛中的比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2011，13（20）：25.

[10]張建華.嗎啡與曲馬多用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的比較[J].中國基層醫(yī)藥，2009，16（5）：910-911.

[11]金鑫.多沙普侖與曲馬多治療剖宮產(chǎn)術中及術后寒顫的觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2010，37（19）：49-50.

[12]宋曉峰，陸麗華，馮國祥，等.硬膜外氫溴酸高烏甲素復合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果評價[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23（2）：196-197.