高血壓合并糖尿病患者內(nèi)皮功能、血流參數(shù)、內(nèi)中膜厚度與動(dòng)脈硬化的關(guān)系

徐秀梅 穆玉明 翟 虹 (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，新疆 烏魯木齊 830054)

大量文獻(xiàn)報(bào)道〔1〕，糖尿病(DM)是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素之一，下肢動(dòng)脈粥樣硬化也是糖尿病最大的并發(fā)癥，DM引起血管病變的發(fā)病機(jī)制與高血糖、胰島素抵抗、脂代謝異常、凝血機(jī)制異常、內(nèi)皮損傷和功能異常以及炎癥等密切相關(guān)。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化另一個(gè)危險(xiǎn)因素，血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能(FMD)障礙是高血壓形成的主要機(jī)制和發(fā)病環(huán)節(jié)之一。以往文獻(xiàn)對(duì)于單純DM和高血壓對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化影響有諸多報(bào)道〔2，3〕。本研究旨在探討T2DM合并高血壓對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院內(nèi)分泌及高血壓科在2009年1月至2011年12月確診為T(mén)2DM的患者160例，其中單純T2DM的患者80例(B組)，男36例，女44例，年齡35～74〔平均(56.52±6.43)〕歲。合并高血壓的患者80例(C組)，男42例，女38例，年齡39～78〔平均(60.26±7.65)〕歲。另選取其他科室無(wú)DM及高血壓的患者80名作為對(duì)照組(A組)，男46例，女34例，年齡30～82〔平均(53.54±5.58)〕歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有T2DM及高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓:收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。

1.3 儀器 美國(guó)ATL HDI 5000彩色多普勒超聲儀，淺表寬頻探頭，探頭頻率:L12～5 MHz，測(cè)量時(shí)脈沖多普勒取樣容積置于動(dòng)脈中央，聲束與血流方向夾角＜60°。

1.4 檢查人員 整個(gè)實(shí)驗(yàn)均由1名工作5年以上有豐富血管疾病檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，嚴(yán)格按照統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)完成檢查。

1.5 檢查方法 所有患者取仰臥位，下肢稍外展，暴露股動(dòng)脈(CFA)、腘動(dòng)脈(PA)、脛前動(dòng)脈(ATA)、脛后動(dòng)脈(PTA)，由CFA起始部由近及遠(yuǎn)完整、不間斷地順序、連續(xù)觀察動(dòng)脈管腔二維超聲圖像，了解動(dòng)脈管徑、內(nèi)-中膜厚度(IMT)、管壁有無(wú)斑塊形成、管腔的狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)情況，明確動(dòng)脈粥樣硬化的程度、斑塊形成的部位、大小，觀察管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈是否完整，對(duì)發(fā)生斑塊及閉塞者進(jìn)行準(zhǔn)確超聲測(cè)量，狹窄率的測(cè)量和分級(jí):狹窄程度分級(jí)按以下標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:0級(jí):無(wú)狹窄;Ⅰ級(jí):狹窄1% ～50%為輕度狹窄;Ⅱ級(jí):狹窄51% ～74%為中度狹窄;Ⅲ級(jí):狹窄75% ～99%為重度狹窄;Ⅳ級(jí):閉塞，無(wú)血流顯示。

1.6 FMD測(cè)定 首先在靜息狀態(tài)下測(cè)定CFA(分叉前1 cm)、PA、ATA、PTA的內(nèi)徑(D0)然后將血壓計(jì)袖帶縛于前臂然后充氣加壓至300 mmHg，持續(xù)5 min后放氣，放氣后60～70 s再次測(cè)量 CFA(分叉前1 cm)、PA、ATA、PTA 的內(nèi)徑(D1)，F(xiàn)MD%=(D1－D0)/D0×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組下肢動(dòng)脈斑塊檢出率比較 與A組比較，B組和C組動(dòng)脈斑塊檢出率均增加(P＜0.05)。與B組比較，C組增加顯著(P＜0.05)。C組中ATA斑塊發(fā)生率明顯高于其他動(dòng)脈(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組下肢動(dòng)脈斑塊檢出率比較〔n(%)，n=80〕

2.2 各組下肢動(dòng)脈動(dòng)脈血管狹窄率比較 與A組比較，B組和C組下肢動(dòng)脈狹窄率明顯增加(P＜0.05)。ATAⅢ、Ⅳ級(jí)血管狹窄率明顯高于其他動(dòng)脈。A組狹窄多是Ⅰ級(jí)的輕度狹窄，而B(niǎo)組和C組狹窄多集中在Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的中、重度狹窄，尤其C組動(dòng)脈Ⅳ級(jí)重度狹窄例數(shù)明顯增多。見(jiàn)表2。

2.3 各組下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與A組比較，B組及C組各動(dòng)脈IMT、RI均增加，血流峰速Vmax減低，以C組顯著(P＜0.05)。ATA IMT、血流峰速Vmax、RI與其他動(dòng)脈指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 各組下肢動(dòng)脈內(nèi)皮功能比較 與A組比較，B組及C組內(nèi)皮功能明顯降低(P＜0.05)，以C組顯著。下肢各動(dòng)脈間比較，ATA內(nèi)皮功能指標(biāo)較其他動(dòng)脈下降顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表2 三組下肢動(dòng)脈血管狹窄率比較〔n(%)〕

表3 各組下肢各動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s ，n=80)

表3 各組下肢各動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s ，n=80)

A組IMT(mm) Vmax(cm/s)RI B組IMT(mm) Vmax(cm/s)RI C組IMT(mm) Vmax(cm/s)RI CFA 0.81±0.32 76.2±22.1 0.79±0.18 0.94±0.541)73.4±19.71)0.86±0.211)1.01±0.361)68.3±27.51)0.89±0.141)PA 0.67±0.23 65.8±18.6 0.88±0.16 0.79±0.811)60.7±23.11)0.95±0.131)0.87±0.511)58.6±22.41)0.99±0.181)ATA 0.45±0.18 47.4±17.9 0.96±0.13 0.58±0.441)42.4±21.41)2)1.02±0.171)2)0.65±0.221)2)40.6±15.91)2)1.06±0.151)2)PTA 0.37±0.15 58.3±15.5 0.99±0.19 0.49±0.161)52.6±18.31)1.06±0.241)0.55±0.191)49.7±19.61)1.08±0.211)

表4 各組內(nèi)皮功能比較(±s，n=80)

表4 各組內(nèi)皮功能比較(±s，n=80)

與A組比較:1)P＜0.05;與B組比較:2)P＜0.05;組間比較:3)P＜0.05

A組D0(mm) D1(mm) FMD(%)B組D0(mm) D1(mm) FMD(%)C組D0(mm) D1(mm) FMD(%)CFA 7.31±0.57 7.81±0.58 11.68±3.32 7.02±0.67 7.25±0.61 3.47±2.561) 6.78±0.53 6.99±0.66 3.19±1.551)2)PA 5.80±0.72 6.34±0.44 9.87±1.94 5.58±0.81 5.75±0.32 3.14±1.211) 5.25±0.46 5.40±0.83 2.95±0.891)2)ATA 3.28±0.25 3.56±0.27 8.79±1.33 3.12±0.19 3.21±0.75 2.98±0.931)2)2.97±0.71 3.05±0.42 2.79±0.521)2)3)PTA 3.13±0.37 3.38±0.19 8.03±1.02 3.05±0.13 3.12±0.43 2.39±0.671) 2.81±0.34 2.87±0.18 2.23±0.341)2)

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種多種危險(xiǎn)因素共同作用下發(fā)生的疾病〔5〕。DM是一種以高血糖為主要表現(xiàn)的慢性代謝性疾病〔6〕，高血糖能促進(jìn)血管粥樣硬化改變，超聲改變主要是IMT增加，管腔狹窄，管壁順應(yīng)性降低，血管內(nèi)膜不規(guī)則的粥樣硬化斑塊形成，致管腔進(jìn)一步狹窄〔7〕。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致〔8〕。但本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，DM合并高血壓后，下肢動(dòng)脈斑塊檢出率及動(dòng)脈狹窄發(fā)生率進(jìn)一步增加，動(dòng)脈IMT進(jìn)一步增厚，動(dòng)脈血流阻力指數(shù)進(jìn)一步升高。原因可能是DM合并高血壓后相互作用的結(jié)果。DM患者在長(zhǎng)期的高血糖作用下，血管壁上的蛋白質(zhì)、氨基酸發(fā)生的非酶糖化以及糖化產(chǎn)物的生成，使血管壁的結(jié)構(gòu)蛋白發(fā)生了變化，主要病理改變表現(xiàn)為動(dòng)脈局部?jī)?nèi)膜損壞，形成內(nèi)膜不規(guī)則增厚，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成〔9〕。但同時(shí)在胰島素抵抗時(shí)，血脂蛋白脂酶活性下降、高血脂促使動(dòng)脈粥樣硬化、血壓升高，而且胰島素及胰島素樣生長(zhǎng)因子影響內(nèi)皮細(xì)胞中的蛋白激酶C水平而增加血管阻力，使小動(dòng)脈平滑肌增生，內(nèi)膜增厚，并促進(jìn)血壓進(jìn)一步升高，動(dòng)脈粥樣硬化加重。

ATA、PTA管腔內(nèi)徑相對(duì)較細(xì)，走行迂曲，血流速度較慢，內(nèi)膜增厚及管腔內(nèi)硬化斑塊常呈粟粒樣彌漫性向管腔內(nèi)突出，更易導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞〔10〕。表明DM合并高血壓后對(duì)下肢小動(dòng)脈的損傷更嚴(yán)重和廣泛。動(dòng)脈的彈性功能主要通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，內(nèi)皮細(xì)胞分泌的多種血管活性物質(zhì)對(duì)維持血管壁的張力，血液的流動(dòng)具有重要作用。文獻(xiàn)報(bào)道〔11〕DM可以損傷內(nèi)皮細(xì)胞從而降低動(dòng)脈彈性功能，使得動(dòng)脈僵硬，順應(yīng)性下降。而本研究結(jié)果顯示，DM合并高血壓后動(dòng)脈彈性功能損傷進(jìn)一步加重。DM患者由于多種因素作用可以導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)受損及內(nèi)皮功能障礙，使內(nèi)皮衍生舒張因子的生成和釋放減少，從而使血管舒張功能受損，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈閉塞〔12〕，而高血壓收縮壓反應(yīng)使血流對(duì)血管壁有切應(yīng)力，加之高血壓狀態(tài)下血管痙攣收縮引起內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧，進(jìn)一步加重了內(nèi)皮功能的損害，并刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，引起以?xún)?nèi)皮依賴(lài)性舒張反應(yīng)減弱，血壓越高動(dòng)脈壁彈性減退越明顯，血管內(nèi)膜損害越嚴(yán)重，動(dòng)脈粥樣硬化的程度越重〔13〕。彩色多普勒超聲可以準(zhǔn)確地顯示動(dòng)脈管壁、內(nèi)-中膜、斑塊，而且能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)地提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息〔14〕。

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