老年大面積腦梗死患者凝血功能與GCS、GOS評(píng)分的關(guān)系

霍永生 許守明 (皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

大面積腦梗死發(fā)生后可引起短暫的血液高凝狀態(tài)以及進(jìn)展的纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)常有血液黏稠、血流減緩的情況，此階段易引發(fā)血栓，導(dǎo)致腦組織微循環(huán)障礙，而纖溶亢進(jìn)則可能導(dǎo)致繼發(fā)性出血。所以學(xué)者認(rèn)為大面積腦梗死后的凝血紊亂可以加重病情和影響患者預(yù)后〔1〕。筆者觀察死于腦挫裂傷大部分患者，其共同點(diǎn)是凝血功能均高度異常;合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的大面積腦梗死患者死亡率大約占80%，而無DIC者只有12%。另外，也有不少學(xué)者已經(jīng)將急性大面積腦梗死患者住院首次凝血和纖溶指標(biāo)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)并依據(jù)該指標(biāo)提出DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔2，3〕。該標(biāo)準(zhǔn)為臨床急診內(nèi)科醫(yī)師對(duì)病人的預(yù)后提供了一個(gè)具有重要參考價(jià)值的評(píng)估依據(jù)。筆者回顧分析了224例大面積腦梗死病人入院時(shí)測(cè)得的凝血功能變化，并對(duì)其凝血功能與格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分、格拉斯哥結(jié)果(GOS)評(píng)分、繼發(fā)血腫或者各類并發(fā)癥以及患者病情預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選對(duì)象為2008年7月至2012年7月我科收治的112例大面積腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥55歲;頭部CT檢查確診為重型大面積腦梗死(偏癱，意識(shí)障礙，失語，彌漫梗死灶在3 cm以上);在受傷后24 h內(nèi)入院并測(cè)定凝血功能;入院時(shí)評(píng)定GCS≤12分。排除標(biāo)準(zhǔn):診斷為復(fù)合傷或者開放性顱腦損傷;近期接受抗凝治療患者;影響凝血功能的疾病例如肝病史、血液病史等。使用GOS評(píng)分評(píng)定患者預(yù)后，入組病例共112例(男性79例，女性33例);所有病例GCS評(píng)分:16例3～5分，37例6～8分，59例9～12分。

1.2 方法 患者入院時(shí)立即檢測(cè)凝血功能指標(biāo)(PT、Fbg、APTT、TT)。本研究受試對(duì)象從受傷到測(cè)定凝血功能的平均時(shí)間為(10.28±3.15)h。實(shí)驗(yàn)室使用日本SysmexCA-1500全自動(dòng)血凝分析儀對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理，主要試劑有PT試劑盒、Fbg試劑盒、APTT試劑盒、TT試劑盒(均由海口科華公司提供)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，凝血功能各指標(biāo)比較用多元回歸分析、One-Way ANOVA，指標(biāo)多重比較采用LSD和SNK法。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能與GCS、并發(fā)血腫和再發(fā)梗死并發(fā)癥的關(guān)系如表1所示，PT在并發(fā)顱內(nèi)血腫和再發(fā)腦梗死發(fā)生與否具有差異(P＜0.05);Fbg在GCS評(píng)分和并發(fā)顱內(nèi)血腫與否比較具有差異(P＜0.05);APTT在有無再發(fā)腦梗死有差異(P＜0.05);TT在不同GCS評(píng)分比較有差異(P＜0.05)。

2.2 凝血功能與GOS評(píng)分的關(guān)系 如表2所示，PT、APTT值在各組GOS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);TT值在不同GOS評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與GOS1組對(duì)比，GOS 2分、3分、4分、5分組的TT時(shí)間較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);GOS評(píng)分的Fbg值比較，與GOS1組對(duì)比，GOS 2分、3分、4分、5分組的TT時(shí)間較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 凝血功能與GCS、并發(fā)血腫和再發(fā)梗死的關(guān)系

表2 凝血功能與GOS評(píng)分的關(guān)系(±s)

表2 凝血功能與GOS評(píng)分的關(guān)系(±s)

1)與GOS1分組比較，P=0.003;2)與GOS1分組比較，P=0.000;3)與GOS1分組比較，P=0.000

GOS評(píng)分 n(%) PT(s) APTT(s) TT(s) Fbg(g/L)1(死亡) 15(13.4)14.16±1.88 27.76±3.28 22.52±2.03 1.24±0.34 2(植物狀態(tài)) 18(16.1) 13.41±2.04 27.72±5.11 19.72±2.831) 2.12±0.583)3(嚴(yán)重殘疾) 28(25.0) 13.19±1.94 28.02±3.45 18.67±2.242) 2.37±0.523)4(中度殘疾) 30(26.8) 13.86±1.91 28.03±2.61 18.81±2.622) 2.88±0.643)5(恢復(fù)良好) 21(18.8) 13.34±1.05 28.59±2.26 18.48±3.172) 3.01±0.623)F值 1.072 0.203 6.645 25.614 P值0.361 0.938 0.000 0.000

3 討論

大面積腦梗死是由腦動(dòng)脈主干梗死所致，CT呈現(xiàn)大片狀低密度陰影，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大，臨床上除表現(xiàn)腦梗死的一般癥狀外，還伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高。學(xué)界關(guān)于大面積腦梗死的研究大部分關(guān)注如何防治進(jìn)一步腦損害〔4〕。其中凝血功能紊亂(coagulopathy)是大面積腦梗死后并發(fā)癥之一，容易造成二次腦損傷以及影響患者預(yù)后。一些文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)大面積腦梗死后凝血功能紊亂發(fā)生率大約在3%～64%之間。而對(duì)于大面積腦梗死后凝血功能紊亂與患者意識(shí)水平以及神經(jīng)系統(tǒng)體征之間的關(guān)系中，在意識(shí)清醒、嗜睡和昏迷病人中，凝血功能紊亂的發(fā)生率大約為18%、41%和100%;而對(duì)于有昏迷和有神經(jīng)系統(tǒng)體征者，凝血功能紊亂的發(fā)生率為100%〔5～7〕。也有研究結(jié)果提示PTT和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的波動(dòng)與腦損害程度有著密切關(guān)系〔8，9〕。在一些回顧性研究中發(fā)現(xiàn)患者入院GCS評(píng)分≤6分，凝血功能紊亂的發(fā)生率為81%;而GCS 3分以上者100%發(fā)生凝血功能障礙。近年有報(bào)道卒中早期就存在凝血功能紊亂，早期患者的PT和PTT能預(yù)示其死亡率，對(duì)于PTT縮短和D-Dimer(D-二聚體)水平升高的患者多在大面積腦梗死后4 h內(nèi)出現(xiàn)，而纖維蛋白原水平下降和PT、PTT升高一般在腦卒中后6 h才發(fā)生。

大面積腦梗死由于腦組織受損嚴(yán)重，病死率和致殘率較多發(fā)性腦梗死高。而預(yù)后決定于梗死的部位、范圍大小及并發(fā)癥或并發(fā)癥的輕重等諸因素。本次研究表明，凝血功能指標(biāo)與大面積腦梗死的傷情、預(yù)后及并發(fā)癥等均具有一定關(guān)聯(lián)性，但數(shù)據(jù)存在不穩(wěn)定性，每個(gè)指標(biāo)在不同的損傷程度和預(yù)后情況下的差異程度呈現(xiàn)不一致的結(jié)果，在臨床工作中也可以觀察到急性大面積腦梗死病人在入院之初出凝血功能正常者隨著病情變化也會(huì)發(fā)生凝血功能異常事件。一般凝血功能指標(biāo)如BT、PLT、APTT、PT、TT等，由于這些指標(biāo)對(duì)于血栓前狀態(tài)的診斷缺乏敏感性和特異性的問題，且對(duì)于不同個(gè)體，其差異的波動(dòng)極大，所以比較適合在血栓前狀態(tài)的診斷中作為參考指標(biāo)〔10〕。通過本次研究統(tǒng)計(jì)分析，筆者認(rèn)為為了能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死的凝血功能障礙，應(yīng)當(dāng)對(duì)重型大面積腦梗死病人實(shí)施凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，這樣才能更及時(shí)了解患者的凝血功能，協(xié)助臨床及時(shí)了解病情的動(dòng)態(tài)變化，提高大面積腦梗死救治的成功率。

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