早期牽引治療合并于中型顱腦損傷的頸椎損傷

陳新 林信民 吳暉 石樹培 王偉功

早期牽引治療合并于中型顱腦損傷的頸椎損傷

陳新 林信民 吳暉 石樹培 王偉功

目的 探討早期牽引在并發(fā)于中型顱腦損傷的頸椎損傷前期救治中的應(yīng)用與注意事項。方法 本院對所有疑似合并有頸椎損傷的顱腦損傷患者均常規(guī)予以早期頸部制動。近3年來，急診科、神經(jīng)外科、骨科協(xié)同，對并發(fā)于GCS 9～12分的中型顱腦損傷的頸椎損傷患者進行早期頸椎牽引，按照就診先后隨機分組：觀察組從接診或入院時即開始早期頸椎牽引，之后才確診伴有或排除頸椎損傷；對照組起初僅予以頸托制動，待明確診斷有頸椎損傷后才開始牽引。兩組其余診療標(biāo)準(zhǔn)(含手術(shù)指征等)與治療方法均相同。結(jié)果 觀察組治療三周Frankel評分改善程度、傷后6個月GOS評估均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對合并有頸椎損傷的顱腦損傷患者，除了常規(guī)進行開顱手術(shù)等治療之外，早期進行頸椎牽引可以明確改善預(yù)后，可以作為后續(xù)頸椎手術(shù)等措施的有效前期治療。

中型顱腦損傷；合并頸椎損傷；早期牽引；預(yù)后

早期牽引治療合并于中型顱腦損傷的頸椎損傷隨著各類創(chuàng)傷特別是機動車事故的增多，顱腦損傷合并頸椎損傷的發(fā)生率也有所上升，福建省人民醫(yī)院收治顱腦損傷合并頸椎損傷的平均發(fā)生率由1990年～2009年的5.37%升至2009年～2012年的7.61%。福建省人民醫(yī)院對所有疑似合并有頸椎損傷的顱腦損傷患者均常規(guī)予以早期頸部制動，在此基礎(chǔ)上，近3年來，急診科、神經(jīng)外科、骨科協(xié)同對并發(fā)于中型顱腦損傷的頸椎損傷患者進行早期頸椎牽引，獲得滿意療效，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組男24例，女8例；年齡14～70歲，平均39.7歲。致傷原因：車禍致傷26例，墜落傷2例，擊打傷(含墜落物擊傷、垮塌壓傷)3例，運動損傷1例。顱腦損傷情況：入院GCS 9～12分，其中，開放型顱腦損傷6例，閉合型顱腦損傷26例；顱骨骨折27例、(單獨或合并)硬膜外血腫19例、硬膜下血腫14例、腦挫傷或伴血腫12例。

其它損傷與并發(fā)癥：出現(xiàn)休克表現(xiàn)者3例、鼻竇積血8例、頜骨粉碎性骨折并咽后壁血腫1例、鎖骨骨折5例、血氣胸3例、并發(fā)肺部感染者5例、脾包膜下破裂1例、腎挫傷3例、骨盆骨折4例、肢體骨折7例。說明：上述其他系統(tǒng)合并傷為小范圍損傷或無須手術(shù)治療的線形骨折，均無須手術(shù)治療；休克、多發(fā)傷、需要手術(shù)的多臟器損傷或骨折等病例由于可能影響本觀察預(yù)后判斷，予以排除。

頸椎頸髓損傷情況：寰樞關(guān)節(jié)部分脫位2例、寰椎骨折2例(其中1例為X線正側(cè)位片無陽性發(fā)現(xiàn)張口位片發(fā)現(xiàn)骨折)、樞椎齒突骨折1例、椎體壓縮性骨折6例、椎體粉碎性骨折2例、椎弓根骨折12例、創(chuàng)傷性椎鉤關(guān)節(jié)病(創(chuàng)傷性椎鉤關(guān)節(jié)綜合征)8例、橫突骨折7例、棘突骨折2例、無脊椎損傷的頸髓損傷2例。

頸椎損傷方面的主要臨床表現(xiàn)：頸痛項部、頸肌痙攣29例、壓痛19例、活動受限23例、喜歡托頭5例、強迫體位11例、四肢癱瘓2例、輕度呼吸困難1例、伴有括約肌功能障礙1例。

1.2 治療 所有患者均接受常規(guī)早期頸椎制動。按照就診先后隨機分組：觀察組病例從接診或入院時即開始早期頸椎牽引，患者仍取臥位，用牽引支架連接Glisson格式帶，水平略高約20°軸位)，重量從1.5～2 kg開始，逐漸增加但不超過20 kg，直至明確診斷后排除頸椎損傷者解除牽引(這部分患者不做統(tǒng)計)，明確診斷者改為顱骨牽引或接受頸椎手術(shù)，共16例納入觀察組進行統(tǒng)計分析；對照組起初僅予以頸托制動，待明確診斷有頸椎損傷后才開始牽引。兩組其余診療標(biāo)準(zhǔn)(含手術(shù)指征等)與治療方法均相同。

兩組抗休克措施、開顱手術(shù)指征均一致，共開顱手術(shù)17例(開顱清創(chuàng)術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去大骨瓣減壓術(shù)、顱骨骨折清創(chuàng)整復(fù)術(shù)、側(cè)腦室外引流術(shù)等)；頸椎方面，兩組手術(shù)治療指征與標(biāo)準(zhǔn)也完全相同，行后路椎弓根骨折復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)10例、前路椎體植骨融合術(shù)5例、椎管減壓術(shù)3例；頸椎損傷保守治療方面，使用顱骨牽引、Glisson格式帶臥位牽引、頸托外固定、頸胸背心等；其它并發(fā)傷方面，鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)3例、胸腔閉式引流術(shù)3例、剖腹探查脾切除術(shù)1例、肢體骨折內(nèi)固定術(shù)5例。

2 結(jié)果

2.1 治療三周兩組Frankel評分改善情況對比(表1)

表1 治療三周兩組情況改善對比[n(%)]

注：①輕度改善指與接診/入院時比較, Frankle 評分改善至少1級者；明顯改善指改善2級及以上者。②P<0.05

2.2 隨訪3個月兩組GOS對比(表2)

表2 隨訪3個月GOS對照[n(%)]

注：P<0.05

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

首先，合并于顱腦損傷的頸椎損傷越來越受到重視，患者中遠期的恢復(fù)情況(GOS)不僅是顱腦損傷的結(jié)果，更受到頸椎損傷因素的影響。由于頸椎與顱腦的解剖特殊聯(lián)系，顱腦損傷經(jīng)常合并頸椎損傷，GCS越低通常說明所受外力越兇猛，越容易引起頸椎損傷。出現(xiàn)合并損傷時，頸椎損傷的表現(xiàn)往往被顱腦損傷所掩蓋，所以經(jīng)常導(dǎo)致延誤診斷甚至完全漏診。凡是臨床表現(xiàn)不能單純用顱腦損傷來解釋的頸項部疼痛、麻木、僵硬以及四肢神經(jīng)癥狀的患者，均應(yīng)引起重視。對于疑似合并有頸椎損傷者，宜盡早制動，且在隨后進行的檢查與治療中，應(yīng)注意不宜過度屈頸，如需要進行氣管插管，可選用“逆式”插管或直接選擇氣管切開術(shù)[1-4]。

在尚未能確切排除頸椎損傷之前，對所有疑似患者進行早期制動已經(jīng)成為常規(guī)[2，3，5，7],傷后越早嚴(yán)格限制頸椎活動,Frankel評分越高[3]。有時，影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)損傷，但患者有感覺遲鈍等表現(xiàn)者，依然應(yīng)當(dāng)繼續(xù)制動并在翻身或搬動時保持軸向[5]。

國內(nèi)外多將早期頸椎手術(shù)的時機界定為傷后8～24 h之內(nèi)[6]。而本觀察組對于所有疑似合并頸椎損傷，自接診或入院時即在頸椎制動、固定的基礎(chǔ)上開始加以頸椎牽引，因此接受牽引的最初時間均在傷后3～8 h，屬于“超早期”；觀察組，自接診或入院之初僅予頸椎制動、固定，待明確頸椎損傷診斷后才開始進行顱骨牽引或格式帶牽引，因此，最初接受牽引均已超過傷后8 h，個別者甚至超過1周。

本觀察入選患者顱腦損傷程度相近，并已經(jīng)排除了可能影響預(yù)后的其他系統(tǒng)損傷與手術(shù)因素，兩組除了開始牽引的時間不同，其余診療標(biāo)準(zhǔn)(含開顱手術(shù)的指征等)均一致，因而認(rèn)為早期牽引可以影響該類患者的預(yù)后。早期牽引發(fā)揮作用的可能機制：早期牽引可使頭部、脊髓穩(wěn)定于中軸位，還可使分離的骨折碎片特別是C1側(cè)塊分離移位在一定程度上復(fù)位，不至于因為所附著的韌帶的軟縮而移動，相對擴大了椎管腔的范圍并避免了壓迫脊髓，減輕了組織水腫，可作為后期的頸椎手術(shù)等差別化治療的共同前期準(zhǔn)備性治療，并為后期治療創(chuàng)造有利條件，從而改善預(yù)后[7]。

作者認(rèn)為，目前常規(guī)、通用的頸部的固定方法只是減少了搬運過程中的左右擺動與旋轉(zhuǎn)，而加以軸向牽引則可以減少頸部的伸縮移動，同樣可以減少搬運過程中對脊髓的二次損傷。

本觀察結(jié)果提示：早期頸椎牽引可以改善中期(暫定為三周)Frankel分級，這與遠期(暫定為三個月)總體預(yù)后GOS結(jié)果基本呈對應(yīng)關(guān)系。由于受到治療經(jīng)費、肇事賠償?shù)确轻t(yī)療因素的影響，部分患者非正常出院，認(rèn)為兩組平均住院治療時間對比無臨床意義。

早期牽引的注意事項：①方法上，早期可以先使用Glisson格式帶，根據(jù)上頸椎與下頸椎牽引方向的不同要求[8]而調(diào)整滑輪方向，使用簡便，必要時可以很方便地拆除后進行急診核磁共振檢查，而顱骨牽引者在需行磁共振檢查時則因為其金屬性質(zhì)而受到限制。一旦明確診斷，盡快施行顱骨牽引、Halo Vest外固定支架等合適的保守治療或手術(shù)治療。②特別強調(diào)：如果患者在接受牽引治療的過程中出現(xiàn)意識障礙加深、生命征改變，應(yīng)及時檢查顱腦CT以排除進展型顱內(nèi)血腫，不可一味地強調(diào)牽引而貽誤治療。同樣，如果在牽引過程中出現(xiàn)血壓下降等休克表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)及時抗休克治療并尋找休克原因、及時處置。③顱骨牽引(第2頸椎骨折，又叫絞刑骨折或Hangman骨折)，牽引時須采取頸前屈位，在診斷未明確前，暫宜取中軸位[9]且牽引重量不宜過大。

總之，本觀察所介紹的早期牽引，可作為后期的頸椎手術(shù)等差別化治療的共同前期準(zhǔn)備性治療，并為后期治療創(chuàng)造有利條件，從而改善預(yù)后，在合并顱腦損傷的頸椎損傷的早期救治中有確切的臨床應(yīng)用價值。

[1] Hitosugi M, Maegawa Y,Motozawa Y,et al. Analysis of cervical injuries in persons with head injuries. Am J Forensic Med Pathol, 2008,29(1):23-26.

Early cervical vertebra traction in the treatment of moderate TBI accompanying with cervical vertebra injury

CHENXin,LINXin-min,WUHui,etal.

NeurosurgeryDepartment,FujianProvincialPeople’sHospital,Fuzhou350004,China

Objective To investigate the effectiveness and applications of early cervical vertebra traction in the treatment of moderate traumatic brain injury(TBI) accompanying with cervical vertebra injury.Methods Early positioning was applied to all the patients with brain injury accompanying with cervical vertebra injury or not. In the recent 3 years, the doctors in department of emergency, neurosurgery and orthopedics work together to investigate the effectiveness of early cervical vertebra traction. The patients were randomly assigned to the experimental group and the control group according to odd or even number. Early cervical vertebra traction was applied to the patients in the experimental group as early as on admission, while in the control group, early positioning was first applied and cervical vertebra traction was performed only after the diagnosis of cervical vertebra injury. Other treatment strategies were the same in both groups. Results The Frankel scores at 3 weeks after treatment and the GOS scores at 6 moths were better in the experiment group than the control group, and the differences were significant. Conclusion Early cervical vertebra traction is an effective treatment to improve the prognosis for the patient with brain injury accompanying with cervical vertebra injury, despite the routine treatments including of craniotomy. It’s benefit for the further treatment of cervical vertebra injury.

Moderate TBI;Combined cervical vertebra injury;Early cervical vertebra traction;Prognosis

350004福建省人民醫(yī)院神經(jīng)外科(陳新),骨科(林信民 石樹培),急診科(吳暉),神經(jīng)外科碩士研究生(王偉功)