外科實踐教學“三位一體”網(wǎng)絡化質(zhì)量管理的研究

黃華興，凌立君，沈歷宗，肇 毅，史京萍，徐 皓，胡愷軒，王 水

（南京醫(yī)科大學 第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029）

我國醫(yī)學教育質(zhì)量是醫(yī)學院校發(fā)展的核心、生命線，其關鍵是教學質(zhì)量的管理。教學質(zhì)量管理是對整個教學活動進行質(zhì)量控制、檢查分析和反饋調(diào)整，以保證達到各項教學要求和培養(yǎng)目標的一種管理方法［1］。但國內(nèi)醫(yī)學高校普遍存在對臨床實踐教學質(zhì)量監(jiān)控的忽視，缺乏有效方法提高實踐教學水平。本課題組針對此類情況開展了外科實踐教學的質(zhì)量管理研究。

1 高校臨床實踐教學質(zhì)量監(jiān)控對象與方法

（1）研究對象。研究對象為南京醫(yī)科大學2009級7年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生。選擇學習成績好、主動性強的60名學生隨機分成試驗組30人、對照組30人，并對教師與學生進行雙盲處理，即雙方均不知何組為試驗組。兩組學生在性別、年齡以及既往成績等方面經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具可比性。

（2）師資情況。實驗教師均由主治醫(yī)生以上的外科醫(yī)師擔當，并經(jīng)過試講合格、集體備課及網(wǎng)絡教學培訓等過關后才能上崗。

（3）研究方法。按照教學大綱集體備課。實踐教學規(guī)范操作的步驟、細節(jié)及每章節(jié)內(nèi)容，按“操作講授、演示、培訓及過關測試”進行，只有通過上一節(jié)過關測試才能進入下一節(jié)。針對試驗組增加平時過關測試，充分利用教學質(zhì)量監(jiān)控平臺，針對每次過關測試情況，由考官總結(jié)學生外科操作的問題，整理發(fā)布在網(wǎng)絡公告區(qū)，供學生對照改進。學期結(jié)束采取客觀結(jié)構化臨床 考 試 （objective structured clinical examination，OSCE）。經(jīng)統(tǒng)計分析2組實驗成績差異有意義，同時試驗組過關測試與OSCE考核成績差異有意義。試驗組學生明顯注重細節(jié)，常見錯誤較少出現(xiàn)。根據(jù)實際需要，創(chuàng)建3個端口：學生端口、教師端口和督導端口，及4個系統(tǒng)：教學管理系統(tǒng)、監(jiān)控評估系統(tǒng)、信息反饋系統(tǒng)和督導調(diào)查系統(tǒng)［1］，如圖1所示。學生、教師、督導從各自端口進入，分別處置相應事務。課程結(jié)束均采用OSCE多站考核。評價重視學習過程的“三位一體”網(wǎng)絡化教學質(zhì)量管理體系的作用及效果。

圖1 外科學基礎實踐教學質(zhì)量管理研究思路

（4）參考教材。主要教材為《外科學基礎實踐》第一版，江蘇科學技術出版社出版，王水主編；視頻教材為教研室自拍的《外科手術基本操作——無菌術》、《外科手術基本操作——切開、縫合、打結(jié)》，2組采用相同的教材。

（5）考核方法。主要采取客觀結(jié)構化臨床考試（OSCE）這一醫(yī)學教育通用的考核形式?？陀^結(jié)構化臨床考試設置8站：機械刷手站、穿無菌衣站、戴無菌手套站、手術區(qū)域消毒站、鋪單站、器械辨認站、打結(jié)技術站、心肺復蘇站。每位學生必須通過全部8站考核，每站100分，總分800分。

（6）統(tǒng)計學方法。對試驗組、對照組OSCE考核成績輸入Excel 2003，并用Stata 10.0統(tǒng)計分析，運用GraphPad Prism 5.0制圖。

（7）改革創(chuàng)新。①創(chuàng)建“三位一體”評價體系，充分發(fā)揮學生、教師、教學督導對教學雙方的監(jiān)督及評價作用，促進外科學實踐教學的發(fā)展。學生是高等學校的主體，是教學質(zhì)量保障體系中的主角［2］。強化學生教學質(zhì)量管理的主體意識，將教學質(zhì)量管理變?yōu)閷W生主動參與、自我教育的過程，杜絕評而不改、評改脫節(jié)、只走程序不問實效的“虛擬質(zhì)量管理”現(xiàn)象［3］。②課程中及結(jié)束后均采用OSCE多站考核，完全模擬國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，并將實驗室有序開放，切實強化學生考試訓練。制定詳細的評分標準，做到扣分有據(jù)、給分有理，學生成績與不足當天上網(wǎng)，及時反饋實踐技能的真實情況，有利于及時糾正操作錯誤，提高教學質(zhì)量［4］。③考教分離，附屬醫(yī)院講師以上職稱教師任上課教師，副教授以上資歷豐富的教師任教學督導并擔任考評官。教師只負責上課及課后的網(wǎng)上工作，教學過程中的多階段考核及課程結(jié)束的考核均由OSCE考官負責。OSCE考官由研究生組成。選拔外科操作技能規(guī)范的高年級研究生，經(jīng)過教研室統(tǒng)一培訓并參加操作考試，熟練掌握實踐操作考核的評分標準，以免出現(xiàn)考核標準的差異。通過考試者錄用為考官。重視學習過程中的形成性評價和教學結(jié)束后的終結(jié)性評價，形成性評價與終結(jié)性評價各占實驗成績的50%。

2 結(jié)果與討論

2.1 試驗組過關測試成績和OSCE考核成績前后對照

試驗組過關測試成績與OSCE考核成績前后對照見表1和見圖2。

表1 試驗組過關測試成績（分）

試驗組30名學生中有一人因生病缺席過關測試，故實際為29名學生參加全程過關測試和OSCE考核。29名學生前后對照，8個實踐項目中有5項成績略有提高，如穿無菌衣、消毒、辨認器械、打結(jié)、心肺復蘇，有3項略有下降，如洗手、戴手套、鋪單?？傮w來說，外科實踐成績總分略有提高，增長了2.41分，說明通過開放實驗室時的過關測試，引起了學生對于外科操作的重視，加深了學生對實踐考核考點的印象，注重了平時訓練。結(jié)合試驗組與對照組的成績對比，更加說明注重平時的形成性評價能促進實踐教學質(zhì)量的提高，促使學生牢固掌握外科基本操作。但心肺復蘇成績P值＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，可能原因如下：

圖2 試驗組過關測試成績與OSCE考核成績對照柱形圖

（1）心肺復蘇考核標準細化，每個動作都有得分，真正做到扣分有據(jù)，給分有理，而其他項目考核標準尚顯模糊，OSCE考官無法精確評分，有待細化。

（2）實踐考核個別項目，如洗手、穿無菌衣、戴手套為2人一組考核，存在抄襲、比對嫌疑，故而分數(shù)相近，應在以后配備更多考官。

2.2 試驗組與對照組OSCE考核成績對照

試驗組與對照組OSCE考核成績對照見表2和圖3。

表2 試驗組與對照組OSCE考核成績對照表（分）

圖3 試驗組與對照組OSCE考核成績對照柱形圖

試驗組30人，對照組30人，樣本量相同，外科實踐總分試驗組較對照組高出17.87分，t檢驗P值＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。這充分說明增加實踐項目的形成性評價確能提高終結(jié)性評價的成績。參加過關測試的試驗組學生明顯注意實踐操作的細節(jié)，避免一些不必要的錯誤和疏忽，考核項目的熟練程度明顯高于對照組，但也存在鋪單、辨認器械、打結(jié)、心肺復蘇4個項目的成績無顯著性差異，可能有以下一些原因：

（1）打結(jié)以40個／min為滿分，評價標準偏低，明顯低于學生的訓練水平，應在以后考核中制訂更高標準，以60個／min為宜。

（2）辨認器械項目考核時過于簡單，只要求說出三四種器械名稱及用法，應在以后的考核中增添外科模型，考查學生對器械的實際應用能力。

（3）鋪單的OSCE考官經(jīng)常更換，評價標準不一致，故無法公正、公平地評價2組學生的實際能力。

（4）心肺復蘇評分標準較多，而操作耗時較短，可能會導致OSCE考官來不及準確評分，從而造成該項目評分不夠精確，在以后的OSCE考官培訓中應加強該項目的培訓力度，加強對考官的獎懲力度。

3 結(jié)束語

臨床醫(yī)學，尤其是外科學的教學質(zhì)量管理有著自身的特點。外科學是一門實踐性很強的應用科學，需要醫(yī)學生反復地、規(guī)范地實踐操作才能熟練掌握基本技能。實踐教學是高校教學活動的重要內(nèi)容，所占比重的趨勢日益加大［5］。全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽已經(jīng)舉辦了3屆，我校榮獲冠軍、一等獎、二等獎各1次，成績斐然。學校領導高度重視實踐教學，采取了一系列措施：增加實驗課時，開放實驗室，將學生實驗成績納入總成績，運用“考試指揮棒”的作用［6］激發(fā)醫(yī)學生學習臨床技能的興趣；通過職稱晉升、工資薪酬、出國留學等杠桿作用激勵教師積極投身教學，改革教學方式，提高實踐教學質(zhì)量；聘請兼職教學督導，加強對教學質(zhì)量和教學保障系統(tǒng)的監(jiān)控與管理，維持正常的教學秩序［7］，促進教與學的良性互動和螺旋式發(fā)展；改善實踐教學環(huán)境［8］，購置大量實驗儀器和教學模型，我實驗室已是江蘇省臨床醫(yī)學基礎實驗教學示范中心；注重網(wǎng)絡數(shù)字化建設，開發(fā)“虛擬手術教學系統(tǒng)”［9］，培養(yǎng)學生自主學習能力和創(chuàng)新實踐精神。

但是對實踐技能的教學質(zhì)量評價和管理卻較為困難［3］。首先是外科實踐能力評價內(nèi)容缺乏“標準化”和“關鍵評價指標”，評價的公平性、合理性與效度受到影響［10］；其次是教師和考官混為一體，實踐教師即為考官，存在人情分等主觀性因素［11］，同時各考官評價標準差異較大，客觀性與內(nèi)部信度不足；再次是由于我國醫(yī)學院校的“大眾式教育”與國外“精英式教育”有著顯著的差別，目前我國醫(yī)學教學質(zhì)量管理主要由教務處負責，由于多在課后或者期末開展，采用問卷調(diào)查、督導抽查、師生座談會等形式［12］，教師、學生、督導三者缺乏暢通交流的平臺，對抽查到的教師進行籠統(tǒng)的教學質(zhì)量評價，往往以點代面，不能深入醫(yī)學教學過程進行教學質(zhì)量評價，更主要的是忽略了對教學的直接受益者——醫(yī)學生進行有效的質(zhì)量管理。

本課題組研究外科實踐教學過程的質(zhì)量管理，尤其直接對教學的直接受益者——醫(yī)學生進行有效的質(zhì)量管理，是醫(yī)學院校提高學生教學質(zhì)量管理的有益探討與改革，但外科實踐教學質(zhì)量管理還存在考核項目評分標準欠妥、學生參與程度不全面、教師積極性不高等問題。本文通過網(wǎng)絡構建外科學實踐課程的質(zhì)量管理，依托自身的省級臨床醫(yī)學基礎實驗教學示范中心，實施醫(yī)學生學習過程的“三位一體”網(wǎng)絡化教學質(zhì)量監(jiān)控和評價體系，從學生、教師、教學督導3個方面對教學全過程進行質(zhì)量管理，教學相長，使醫(yī)學生在成長過程中得到全方位、多方面的監(jiān)測、糾正、提高，最終為醫(yī)學生走向臨床實習及通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試奠定堅實的基礎，促其成為具有良好醫(yī)德素質(zhì)、實踐能力和創(chuàng)新精神的醫(yī)藥衛(wèi)生人才。

（References）

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