食管癌切除術(shù)中胸胃綜合征的預(yù)防

蘇鵬飛 李 偉 段東奎 金 哲

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，河南南陽(yáng) 473000

食管癌切除術(shù)中胸胃綜合征的預(yù)防

蘇鵬飛 李 偉 段東奎 金 哲

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，河南南陽(yáng) 473000

目的 探討經(jīng)改良后的食管癌切除術(shù)對(duì)胸胃綜合征的預(yù)防。 方法 選取378例食管癌切除術(shù)患者的臨床資料，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組190例行經(jīng)改良的食管癌切除術(shù)，對(duì)照組188例行傳統(tǒng)的食管癌切除術(shù)，比較分析兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1個(gè)月進(jìn)食1 h后的肺功能以及胃腸鋇餐透視，觀察胸胃擴(kuò)張程度。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月胃腸鋇餐透視顯示無(wú)胸胃擴(kuò)張和移位，而對(duì)照組胸胃均有不同程度的擴(kuò)張或移位。術(shù)前兩組患者的肺功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月進(jìn)食1 h后，兩組肺功能比較，最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分率（MVV%）、肺活量占預(yù)計(jì)值百分率（VC%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良后的食管癌切除術(shù)明顯降低了胸胃綜合征的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

食管癌；胸胃綜合征；預(yù)防

外科手術(shù)是治療食管癌的主要治療手段[1]，食管癌切除術(shù)中，胃代食管是上消化道重建中最常用的術(shù)式，胃的血運(yùn)豐富，取材方便，有足夠的長(zhǎng)度上提至頸部，而且僅作單一吻合口就可以完成消化道的重建，缺點(diǎn)是術(shù)后出現(xiàn)不同程度的胸胃綜合征，對(duì)患者的心、肺功能造成一定的影響，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2-3]。本科在手術(shù)治療食管癌過(guò)程中，不斷改進(jìn)手術(shù)方法，明顯降低了胸胃綜合征的發(fā)生率，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南陽(yáng)市中心醫(yī)院2010年2月～2012年5月食管癌患者378例，其中，男295例，女83例；年齡51～72歲，平均65.6歲。所有患者術(shù)前均行上消化道造影、CT、胃鏡和病理學(xué)確診。按手術(shù)方式的不同，采用雙盲隨機(jī)對(duì)照原則，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=190）和對(duì)照組（n=188）。其中實(shí)驗(yàn)組患者男139例，女51例；平均年齡64.1歲，病變位于胸上段23例，胸中段118例，胸下段49例；對(duì)照組患者男156例，女32例；平均年齡66.2歲，病變位于胸上段27例，胸中段105例，胸下段56例；兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均行經(jīng)左開(kāi)胸食管胃頸部吻合+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 ①管狀胃的制作：游離胸內(nèi)食管，清掃縱隔淋巴結(jié)；切開(kāi)膈肌，充分游離胃至幽門，切斷胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，胃短動(dòng)脈，保留胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，應(yīng)用直線切割縫合器沿胃小彎側(cè)從胃底向下，平行于胃大彎方向，切除部分胃底、賁門及胃小彎至角切跡上，制成管徑4～5 cm的管狀胃；管狀胃經(jīng)食管床牽至頸部，在左側(cè)頸部，應(yīng)用胃后壁與食管殘端行端側(cè)器械吻合。②胸胃的固定：吻合結(jié)束后將管狀胃固定于后縱隔內(nèi)，間斷縫合縱隔胸膜。③膈肌裂孔的重建：縫合膈肌，重建食管裂孔，在保證頸部吻合口無(wú)張力的前提下，將胃竇部置于膈肌以下，并保證食管裂孔不能過(guò)緊，以免嵌頓管狀胃，膈肌食管裂孔的寬度以管狀胃不受束縛的前提下，可容納一指，將胃漿肌層與膈肌間斷縫合。

1.2.2 對(duì)照組 傳統(tǒng)全胃組離斷胃食管后，手工組胸胃小彎側(cè)折疊漿肌層縫縮成管狀放入食管床，不作胸膜固定。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)患者手術(shù)前以及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)食1 h后的最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分率（MVV%）、肺活量占預(yù)計(jì)值百分率（VC%）、第1秒通氣量占預(yù)計(jì)值百分率（FEV1%）。術(shù)后1個(gè)月行胃腸鋇餐透視，觀察胸胃擴(kuò)張程度，評(píng)價(jià)有無(wú)胸胃綜合征及胸胃綜合征的嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，無(wú)住院死亡患者。術(shù)后1個(gè)月胃腸鋇餐透視顯示實(shí)驗(yàn)組無(wú)胸胃擴(kuò)張和移位，而對(duì)照組胸胃均有不同程度的擴(kuò)張或移位。術(shù)前兩組患者的肺功能VC%、MVV%、FEV1%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月進(jìn)食1 h后，兩組肺功能VC%、MVV%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但FEV1%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肺功能測(cè)定結(jié)果的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肺功能測(cè)定結(jié)果的比較（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=190） 對(duì)照組（n=188）t值 P值MVV%術(shù)前術(shù)后1個(gè)月VC%術(shù)前術(shù)后1個(gè)月FEV1%術(shù)前術(shù)后1個(gè)月82.23±14.38 53.26±6.05 87.45±13.65 47.74±5.20-0.982-4.013>0.05<0.05 98.56±10.47 57.56±9.75 96.35±11.79 48.05±8.97-0.462-5.238>0.05<0.05 85.75±15.86 50.36±7.35 86.64±14.23 47.86±6.74-0.095-1.112>0.05>0.05

3 討論

胸胃綜合征是指胃代食管手術(shù)患者進(jìn)食后出現(xiàn)胸胃擴(kuò)張，導(dǎo)致胸悶、氣促、心悸等一些胸腔壓迫癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難的綜合征。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、不能平臥等胸腔壓迫癥狀，并造成對(duì)飲食恐懼、焦慮等一系列精神障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

造成胸胃綜合征的原因是當(dāng)進(jìn)食后胸腔胃擴(kuò)張壓迫縱隔、心臟和肺，引起胸悶、心悸不適，肺的通氣量下降，出現(xiàn)呼吸不適等癥狀。而導(dǎo)致術(shù)后胸胃餐后擴(kuò)張的原因主要有[4-5]：①食管癌根治性切除要切斷迷走神經(jīng)，全胃張力下降，排空減弱使其反流，加重餐后的胸胃擴(kuò)張；②常規(guī)手術(shù)把全胃置入胸腔行頸部吻合，由于胃的長(zhǎng)度受限，多數(shù)需將胃竇甚至幽門管提至膈肌以上，嚴(yán)重影響胃的排空，甚至造成幽門梗阻；③胸胃隨呼吸左右擺動(dòng)，影響胃的正常蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃潴留和反流。

本科在采用直線型切割縫合器行管狀胃成形術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方法，采用胸胃縱隔胸膜固定術(shù)，同時(shí)將胃竇置于重建的膈肌食管裂孔下，并控制食管裂孔大小，使其術(shù)后更符合解剖生理狀況，大大降低了術(shù)后胸胃綜合征的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。原理為[6-8]：①管狀胃形狀跟食管解剖形態(tài)更為相似，易于固定在食管床，由于主動(dòng)脈與縱隔的限制，其擴(kuò)張受限，減少對(duì)肺及心臟的壓迫，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響減小，同時(shí)胃壁順應(yīng)性低，當(dāng)胃內(nèi)充滿食物時(shí)，胃壁擴(kuò)張受限，胃內(nèi)壓力增高，易于產(chǎn)生胃排空作用，可有效防止胃潴留、膽汁反流及反流性食管炎；②將管狀胃納入食管床封閉固定于后縱隔，占據(jù)胸腔容積小，同時(shí)減少餐后由于胃擴(kuò)張?jiān)斐傻墓軤钗福貎?nèi)隨呼吸擺動(dòng)，對(duì)心肺系統(tǒng)干擾輕；③將胃竇置于膈肌下，更符合生理解剖，術(shù)后胸腔內(nèi)管狀胃相當(dāng)于食管，膈肌下胃竇相當(dāng)于一個(gè)小胃，更利于胃排空，減少胃潴留；④術(shù)中膈肌食管裂孔的重建也非常重要，縫得過(guò)緊易導(dǎo)致局部胃梗阻，加重胃潴留，引起胸胃排空障礙，縫得過(guò)松易導(dǎo)致裂孔疝的發(fā)生，因此，膈肌食管裂孔的寬度以管狀胃不受束縛的前提下，可容納一指為宜，這樣既有利于胃排空，也不至于引起裂孔疝。

隨著食管癌切除手術(shù)的不斷成熟，患者術(shù)后生活質(zhì)量狀況越來(lái)越受到重視，成為評(píng)價(jià)一種手術(shù)治療效果的重要因素，對(duì)手術(shù)方案的決定影響重大。臨床實(shí)踐表明，此種術(shù)式有一定優(yōu)越性，操作簡(jiǎn)單，容易掌握，明顯降低了胸胃綜合征的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，值得推廣。

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The prevention of thoracic-gastro syndrome under esophagectomy

SU Peng-feiLI WeiDUAN Dong-kuiJIN Zhe

Department of Thoracic Surgery,Nanyang Central Hospital of Henan Province,Nanyang 473000,China

ObjectiveTo observe the effect of modified esophagectomy to the prevention of thoracic-gastro syndrome.Methods378 patients with esophageal carcinoma were selected and were divided into experimental group and control group,190 cases of the experimental group were given modified esophagectomy,188 cases of the control group were given traditional esophagectomy.Lung function at one hour after eating and the degree of thoracic-gastro expansion by X-ray barium meal examination (X-ray)were measured and compared between the two groups before surgery and one month after surgery.ResultsThe patients in the modified esophagectomy group after surgery had no thoracic-gastro expansion or shifting,while the patients in the traditional esophagectomy group had different degree of thoracic-gastro expansion or shifting.There was no significant difference in lung function between the two groups(P>0.05).At one month after surgery,MVV%and VC%of lung function were significantly different between the two groups at one hour after eating(P<0.05).ConclusionThe modified esophagectomy can reduce the incidence rate and severity of thoracic-gastro syndrome significantly and improve the patient′s quality after surgery.

Sophageal carcinoma;Thoracic-gastro syndrome;Prevention

R735.1

A

1674-4721（2013）08（b）-0042-02

2013-03-13 本文編輯：郭靜娟）