前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折

孫 曉 盛路新 王 彤 謝文瑾 李小飛 殷照陽 霍永峰

江蘇省連云港市第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港 222002

前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折

孫 曉 盛路新 王 彤 謝文瑾 李小飛 殷照陽 霍永峰

江蘇省連云港市第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港 222002

目的 總結(jié)前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折的手術(shù)經(jīng)驗，并評估其臨床療效。 方法 選擇2008年1月～2011年1月采用前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折21例，對其臨床資料進行回顧性分析。 結(jié)果19例患者獲得隨訪，隨訪時間10～34個月，平均25個月。骨折復(fù)位程度按照Matta標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位14例，滿意復(fù)位4例，不滿意復(fù)位3例。獲得隨訪的19例患者中，優(yōu)9例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率為78.9%；術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹4例，前路切口淺表感染2例，一過性坐骨神經(jīng)麻痹1例。 結(jié)論 前后聯(lián)合入路可以充分暴露骨折端，便于前后協(xié)同復(fù)位，是治療髖臼雙柱骨折的有效方法。

髖臼雙柱；骨折；前后聯(lián)合入路

髖臼骨折是一種高能量損傷，其骨折復(fù)雜而多樣，而累及雙柱的髖臼骨折是更為嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，骨折后髖關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，治療起來非常困難。近年來，髖臼骨折的復(fù)雜程度有增加的趨勢，而隨著開放復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的逐漸發(fā)展，手術(shù)治療髖臼雙柱骨折被越來越多的骨科醫(yī)生所接受。本院采用前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折21例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年1月～2011年1月采用前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折的21例患者，其中，男14例，女7例；年齡21～57歲，平均38歲；交通傷14例，墜落傷7例；合并四肢骨折9例，脊柱骨折4例，血氣胸3例，膀胱破裂3例，腸道損傷2例，腦外傷1例，坐骨神經(jīng)損傷1例。傷后距手術(shù)時間最短4 d，最長16 d，平均8 d。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

①骨折移位＞3 mm；②合并股骨頭脫位或半脫位；③合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；④CT提示后壁骨折缺損＞40%；⑤移位骨折累及臼頂（Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn)）[1]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

首先搶救生命并處理其他危及生命的損傷，待生命體征平穩(wěn)后再行常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查包括骨盆前后位、患側(cè)的髂骨斜及閉孔斜位片。全部行CT掃描，并行三維CT重建。入院后即行患肢的脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，合并腸道損傷需要造瘺者，請相關(guān)科室行對側(cè)造瘺，積極處理皮膚的Morel-Lavalle損傷，待軟組織情況好轉(zhuǎn)后方可行手術(shù)治療。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。

1.4 手術(shù)方法

采用患側(cè)在上的漂浮體位，術(shù)中可以根據(jù)需要隨時改變患者的體位，以便顯露和復(fù)位。通常髖臼骨折復(fù)位的順序是先前柱后后柱，復(fù)位應(yīng)該從最近端進行解剖復(fù)位，否則容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的逐級放大[2]，術(shù)中應(yīng)用骨盆復(fù)位鉗、雙螺釘技術(shù)等方法前后協(xié)同復(fù)位骨折，克氏針或拉力螺釘初步穩(wěn)定骨折，C型臂X線機透視復(fù)位滿意后，選擇合適長度的重建鈦板塑形后固定骨折。對于前柱，內(nèi)固定置于恥骨上支或恥骨梳上；后壁后柱骨折采用內(nèi)固定置于髖臼后柱或坐骨體上，術(shù)后髂窩，恥骨聯(lián)合后及髖關(guān)節(jié)后方放置引流。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素3～5 d，24 h引流少于20 ml后拔除引流管。麻醉清醒后即可行股四頭肌舒縮鍛煉，被動活動髖膝關(guān)節(jié)，服用預(yù)防深靜脈血栓藥物，不常規(guī)使用預(yù)防異位骨化的藥物。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)拍攝骨盆前后位、髂骨斜及閉孔斜位片，骨折復(fù)位程度按照Matta標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位14例，滿意復(fù)位4例，不滿意復(fù)位3例。獲得隨訪的19例患者，按照改良的Merle D′Aubigne和 Postel髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率為78.9%；術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹4例，經(jīng)口服神經(jīng)營養(yǎng)藥3個月左右恢復(fù)；前路切口淺表感染2例，經(jīng)過局部換藥后愈合；一過性坐骨神經(jīng)麻痹1例，未予特殊治療，1周后自行恢復(fù)。圖1為某30歲女性患者因車禍致右側(cè)髖臼雙柱骨折的影像圖。

圖1 某30歲女性患者因車禍致右側(cè)髖臼雙柱骨折的影像圖

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

結(jié)合Matta[3]的觀點，目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下列情況的髖臼骨折需要手術(shù)治療：按照Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn)，移位骨折累及髖臼頂，因其有再移位的趨勢，無論牽引是否達到解剖復(fù)位，都應(yīng)該采用手術(shù)治療；有移位的髖臼骨折且移位＞3 mm；髖臼后壁骨折塊超過40%以上；關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊；合并股骨頭骨折；坐骨神經(jīng)有損傷的患者。而對于如下情況可考慮非手術(shù)治療[4]：橫行通過髖臼頂部位的骨折，移位＜3 mm；低位橫行骨折和低位的髖臼前柱骨折；雙柱粉碎性骨折的“二次匹配”等。

3.2 手術(shù)入路的選擇

合適的手術(shù)入路對于術(shù)中暴露骨折及提高復(fù)位質(zhì)量有很大的幫助。Letournel等[4]認(rèn)為，不存在一個可以處理任何類型的髖臼骨折的理想入路。對于較大移位的髖臼雙柱骨折，本研究認(rèn)為采用單一的手術(shù)入路很難達到解剖復(fù)位，目前大多數(shù)學(xué)者主張采用前后聯(lián)合入路[5]。髂腹股溝入路可以顯露骶髂關(guān)節(jié)前方、髂骨翼、整個前柱和恥骨聯(lián)合，而后方的K-L入路可以達到髖臼后方并暴露坐骨和坐骨大切跡，術(shù)中可以通過觸摸四邊體的表面，了解前柱骨折復(fù)位的情況。因此前后聯(lián)合入路可以滿足所有類型的髖臼雙柱骨折的復(fù)位及固定。在前后切口的選擇順序上，本科多數(shù)是先行髂腹股溝入路，再行K-L入路，但如果骨折的主要移位及旋轉(zhuǎn)發(fā)生在后柱，且骨折端交鎖影響前柱的復(fù)位時，則應(yīng)該優(yōu)先選擇K-L入路。

3.3 術(shù)中注意事項

前路手術(shù)中應(yīng)該保持屈髖及屈膝關(guān)節(jié)狀態(tài)，以放松股血管及股神經(jīng)，在顯露股血管時，不要過多地游離血管鞘，以保護股血管及淋巴管。手術(shù)完畢，常規(guī)檢查股動脈搏動正常后方可關(guān)閉切口，術(shù)中應(yīng)該注意恥骨上支前方的髂外或腹壁下動脈與閉孔動脈之間的變異性吻合支，筆者的體會是，術(shù)中緊貼骨膜下剝離，即可避免損傷。后路手術(shù)中要伸髖、屈曲膝關(guān)節(jié)，以放松坐骨神經(jīng)，使用兩把髖臼拉鉤分別插入坐骨大、小切跡，即可清楚地顯露后柱及后壁，同時要注意保護坐骨大切跡處的臀上血管和神經(jīng)。

雙柱骨折復(fù)位比較困難，主要的原因是雙柱都有骨折，缺乏有效的支撐點及復(fù)位參考點。筆者的體會是復(fù)位應(yīng)該按照一定的順序完成，在雙柱骨折中前柱骨折多表現(xiàn)為內(nèi)移、外旋移位，而后柱多表現(xiàn)為內(nèi)移內(nèi)旋移位[6]。筆者通常先復(fù)位前柱，從近端向髖臼端復(fù)位，前柱復(fù)位以沒有移位的髂骨的后半部分作為參考，每一塊骨折都做到精確復(fù)位，通常將Schanz螺釘鉆到大粗隆及髂嵴上來糾正前柱的外旋及內(nèi)移，用不對稱復(fù)位鉗維持復(fù)位，克氏針或塑形好的重建鋼板臨時固定，待后柱復(fù)位后再牢固固定。后柱由于側(cè)臥位，股骨頭對于髖臼的壓迫，后柱通常表現(xiàn)為內(nèi)移及內(nèi)旋畸形，通常要將Schanz螺釘固定在坐骨結(jié)節(jié)上，由助手向前外提拉，糾正后柱的旋轉(zhuǎn)移位及向內(nèi)移位。同時，術(shù)者可以使用Farabeuf鉗或大的復(fù)位巾鉗維持復(fù)位，在使用Farabeuf鉗時應(yīng)該注意不要妨礙后續(xù)的鋼板位置，根據(jù)后柱與坐骨大切跡骨折處的骨折線來判斷是否復(fù)位，同時，可以從坐骨大切跡觸摸前方的四邊體的間隙來判斷骨折是否存在旋轉(zhuǎn)移位。

前柱骨折后鋼板沿弓狀線放置，要求骨折的兩端至少放置兩枚螺釘，其最大的危險就是螺釘進入關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)在髖骨內(nèi)側(cè)面的投影位于髂恥隆起中心前方1.5 cm處，后界為髂恥隆起后方3.5 cm，應(yīng)避免在此區(qū)域使用螺釘，在不得不安放時，螺釘?shù)淖畲箝L度為1.4 cm，因為此區(qū)域最薄處的厚度僅為1.5 cm[7]。在后柱應(yīng)用螺釘固定時，螺釘應(yīng)該背離關(guān)節(jié)面，在髖臼的外1/4區(qū)，外中1/4區(qū)，內(nèi)中1/4區(qū)和內(nèi) 1/4 區(qū)，釘后柱角分別為 400°～600°，600°～750°，750°～900°，900°～1200°，螺釘長度為 3 cm，即可避免螺釘進入關(guān)節(jié)內(nèi)[8]。

[1]Mears DC，Velyvis JH，Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively：indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res，2003，（407）：173-186.

[2]孫韶華，徐榮明，馬維虎，等.髖臼骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（4）：234-236.

[3]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioitrguinal approach[J].Clin Orthop，1994，（305）：10-19.

[4]Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum[M].2nd.New York：Springer Verlag，1993：143.

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[6]李連欣，周東生，張進祿，等.手術(shù)治療髖臼雙柱骨折[J].中國矯形外科雜志，2004，12（14）：1045-1048.

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[8]王先泉，蔡錦芳，曹學(xué)成，等.髖臼后柱鋼板固定技術(shù)的解剖學(xué)研究[J].中華外科雜志，2009，47（15）：1182-1184.

Anterior combined with posterior approach in the treatment of acetabulum double column fractures

SUN Xiao SHENG Lu-xin WANG Tong XIE Wen-jin LI Xiao-fei YIN Zhao-yang HUO Yong-feng

Department of Traumatic Orthopedics,the First Hospital of Lianyungang City in Jiangsu Province,Lianyungang 222002,China

ObjectiveTo summarize the surgical experience of anterior combined with posterior approach in the treatment of acetabulum double column fractures and to evaluate the clinical curative effect.Methods21 patients with acetabulum double column fractures were treated in our hospital with anterior combined with posterior approach from January 2008 to January 2011 were selected,and the clinic datas was analyzed retrospectively.Results19 cases were followed up for 10-34 months with the average of 25 months.Degree of reduction of the fractures used Matta criteria:14 cases of anatomical reduction,4 cases of satisfactory reduction,and 3 cases of unsatisfactory reduction.The 19 patients were followed up,and 9 cases of excellent,6 cases of good,2 cases of fair and 2 cases of poor.The good rate was 78.9%.Postoperative lateral femoral cutaneous nerve palsy occurred in 4 cases,anterior incision superficial infection occurred in 2 cases,and transient sciatic nerve palsy occurred in 1 case.ConclusionAnterior combined with posterior approach can fully expose fractures to facilitate coordinative reposition of fracture,it is an effective treatment to treat acetabular column fractures.

Acetabulum double column;Fractures;Anterior combined with posterior approach

R683.42

A

1674-4721（2013）08(c)-0041-02

2013-04-16 本文編輯：袁 成）