經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定治療脛骨下段骨折

宋錦程，徐衛(wèi)袁，張興祥，趙科平

（蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

脛骨下段骨折臨床多見，常由屈曲及旋轉(zhuǎn)暴力造成。但脛骨下段解剖形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)側(cè)軟組織少，斷端血供差，治療不當(dāng)骨不愈合率高。2009年1月至2011年2月采用微創(chuàng)鋼板固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術(shù)結(jié)合鎖定加壓接骨板（locking compression plate，LCP）治療29例脛骨下段骨折病例，26例均獲隨訪，總體療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例脛骨下段骨折病例，男23例，女6例；年齡20～71歲，平均47.7歲。車禍傷9例，重物砸傷7例，扭傷12例，其他原因1例。閉合性骨折19例，開放性骨折10例；單純脛骨骨折7例，合并腓骨上段骨折10例，合并腓骨下段骨折12例。骨折按 AO／ASIF分型，42－A型7例，42－B型15例，42－C型1例，43－A2型2例，43－A3型3 例，43－C1型1 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)時機：外科手術(shù)的最好時機取決于軟組織的狀態(tài)，應(yīng)能允許2～3h的手術(shù)時間。對于簡單骨折、軟組織損傷較輕的病例，可在最初的6～8h內(nèi)得到確實的固定［1，2］。本組病例，除3例多發(fā)傷患者外，經(jīng)外固定退腫等治療，病情穩(wěn)定，骨折1周后手術(shù)。另26例身體狀況良好，無其他合并傷的患者，在傷后當(dāng)天急診手術(shù)。

患者平臥位，采用硬膜外麻醉。對開放骨折，先行清創(chuàng)處理。對于合并相近平面的腓骨骨折，先復(fù)位固定腓骨，以恢復(fù)肢體長度，對下一步的脛骨復(fù)位固定有很大幫助。Nork等［3］報道鋼板固定腓骨后有92%的脛骨下段骨折可獲得滿意對線。C型臂透視，明確脛骨骨折移位情況，通過牽引及旋轉(zhuǎn)復(fù)位骨折，并選用適合長度的脛骨內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板。于內(nèi)踝上作2～3cm縱切口，打開筋膜層，注意保護大隱靜脈，經(jīng)骨膜外建立皮下隧道，插入LCP于脛骨前內(nèi)側(cè)，不暴露骨折區(qū)，更不剝離骨折處的骨膜，通過牽引維持復(fù)位。近端作小切口，通過鋼板上的小孔于遠(yuǎn)近端分別置入1枚克氏針臨時固定。C型臂透視下骨折位置滿意，分別于遠(yuǎn)近端各置入1枚鎖定螺釘固定。如有側(cè)方移位，可通過滑動孔以拉力螺釘將骨折塊加壓固定在解剖位置上。再次確認(rèn)骨折位置及鋼板位置良好，取同樣長度的鋼板體外比較，準(zhǔn)確定位釘孔，作小切口，擰入鎖定螺釘。術(shù)畢需再次C型臂透視確認(rèn)。若閉合復(fù)位困難，可于骨折端有限切開，復(fù)位并臨時固定，再置入LCP。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始即行踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。術(shù)后4～12周復(fù)查X線后，逐步負(fù)重，定期攝X線片，至X線片提示骨折愈合且患者自覺無疼痛后棄拐完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

29例患者中26例獲得隨訪，時間12～24個月，平均14個月。術(shù)中出血20～100mL，平均50mL；手術(shù)時間45～90 min，平均70min；切口長度3～5cm，平均4cm；骨折全部骨性愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4.2個月。有2例骨折延遲愈合，時間6個月左右，均為開放骨折病例，考慮與開放骨折骨膜破壞有關(guān)。無內(nèi)植物松動斷裂。有2例術(shù)后出現(xiàn)鋼板頂于皮膚引起皮膚紅腫疼痛，考慮為鋼板位置放置不佳，經(jīng)退腫治療1周左右癥狀緩解，2周左右紅腫消退。有1例術(shù)后4個月、8個月兩次出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)軟組織感染，分別經(jīng)住院抗炎輸液治療1周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1年取內(nèi)固定后繼續(xù)隨訪1年未發(fā)生再次感染。末次隨訪按Johner－Wruhs評分評定療效［4］，該評分包括骨折愈合、膝、踝關(guān)節(jié)活動度、對抗力量、步態(tài)、疼痛及畸形等方面。評定結(jié)果為：優(yōu)23例，良2例，可1例，優(yōu)良率96.2%。

典型病例為一60歲男性患者，車禍致左脛腓骨下段骨折，AO分型為43－A2型。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 脛腓骨下段骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 脛腓骨下段骨折術(shù)后第2天正側(cè)位X線片

圖3 脛腓骨下段骨折術(shù)后3個月正側(cè)位X線片

3 討 論

脛骨按照Carr－Sobba－Bear脛骨分區(qū)法，被分為6個區(qū)，包括：脛骨頭區(qū)、脛骨結(jié)節(jié)區(qū)、近側(cè)中段骨干區(qū)、中段骨干區(qū)、遠(yuǎn)側(cè)中段骨干區(qū)、踝上區(qū)。臨床上脛骨下段常指Ⅴ、Ⅵ區(qū)。脛骨下段有皮下組織少、血供差等解剖特點，而且脛骨下段粉碎性骨折常由較大暴力引起，骨折同時伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，故延遲愈合及不愈合發(fā)生率高，若處理不當(dāng)，還易發(fā)生傷口感染、皮膚壞死，臨床治療較為困難。

圖4 術(shù)后1年內(nèi)固定取出后正側(cè)位X線片

脛骨下段骨折治療方法較多。石膏固定僅適用于脛骨下段無移位骨折，對于移位骨折不易達(dá)到良好復(fù)位，致畸形愈合，且固定時間長，不利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。外固定支架適用于軟組織條件差的開放骨折，但缺點多，易發(fā)生釘?shù)栏腥?、穿釘松動；對日常生活妨礙較大；穩(wěn)定性不強，對于靠近踝關(guān)節(jié)面的骨折固定困難。普通的加壓鋼板曾經(jīng)使用較多，缺點是要求與骨帖服性好，否則置入螺釘固定時易發(fā)生骨折復(fù)位丟失，且鋼板下面的骨壞死仍然存在，也不能阻止鋼板下可能的感染播撒。唐少龍等［5］對普通解剖鋼板和鎖定加壓鋼板治療脛骨下段粉碎骨折在手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間等進(jìn)行多方面比較，結(jié)果顯示，LCP治療脛骨下段骨折有明顯的優(yōu)勢。髓內(nèi)釘容易引起不穩(wěn)和成角，不適合距踝關(guān)節(jié)面較近的脛骨遠(yuǎn)端骨折。

近年來很多學(xué)者主張使用MIPPO技術(shù)治療取代常規(guī)的切開復(fù)位鋼板螺釘固定［6］。

LCP脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)接骨板特點：a）解剖型設(shè)計，接骨板扭曲20°并稍彎曲，與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨面相貼合。b）遠(yuǎn)端鎖定螺孔角度與關(guān)節(jié)面相平行。c）體部有一加大設(shè)計的螺孔，稱滑動孔，有利于接骨板的安放［7］。

微創(chuàng)接骨板技術(shù)是隨著鎖定鋼板的發(fā)明而逐漸發(fā)展起來的。術(shù)中不暴露骨折區(qū)，更不剝離骨折處的骨膜。經(jīng)過間接的閉合復(fù)位后，LCP可通過小切口在定位器的引導(dǎo)下插至骨膜外。每個鎖定釘可借助精確的螺釘孔軸心定位經(jīng)皮擰入。手術(shù)過程中只需借助定位器和小切口即可完成。不必大范圍暴露骨折部位，不需植骨，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的原則。LCP可起到內(nèi)固定支架的作用，不僅可起到堅強固定的作用，而且對骨折部位及附近的軟組織影響小。MIPPO技術(shù)特點：a）既能迅速固定骨折，又不擾亂骨折部位，有效保護其血液供應(yīng)，有利于骨折愈合；b）固定后骨骼應(yīng)力分散在長長的接骨板上，避免應(yīng)力集中而導(dǎo)致接骨板疲勞折斷；c）骨折區(qū)域內(nèi)無螺釘擰入［8］。

對于術(shù)中螺釘安置及分布的問題，Stoffel［9］建議下肢骨折于骨折遠(yuǎn)近端置入2～3枚鎖定螺釘固定即可，對于簡單骨折在臨近骨折斷端兩側(cè)各應(yīng)空出1～2孔，不要鎖入螺釘，以保證骨折斷端彈性固定，利于骨痂形成；但對于粉碎骨折應(yīng)盡可能靠近骨折端處放置鎖定螺釘以提高固定可靠性。生物力學(xué)實驗證實，當(dāng)骨折端每側(cè)超過3～4枚鎖定螺釘固定后，LCP的軸向強度增加就不明顯了；當(dāng)骨折端每側(cè)超過4枚鎖定螺釘固定后，LCP的扭轉(zhuǎn)剛度同樣增加不明顯［10］。

復(fù)位過程中，如斷端移位較大，閉合復(fù)位困難，應(yīng)作小切口切開復(fù)位。若強求閉合復(fù)位，骨折端不切開，以致盲目操作，只會加重?fù)p傷或造成誤傷，反而不符合微創(chuàng)理念。另外因閉合復(fù)位不佳或軟組織嵌頓，術(shù)后出現(xiàn)骨不連，需再次手術(shù)，更加重了患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而對于脛距關(guān)節(jié)面不平整、需切開整復(fù)骨缺損植骨的脛骨下段骨折病例，更不能一味追求閉合復(fù)位，而需顯露關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位固定骨折。

由于脛骨下段前內(nèi)側(cè)軟組織包容有限，術(shù)中不僅需要注意骨折復(fù)位情況，同時需注意鋼板位置，如出現(xiàn)鋼板位置偏前或偏后，需及時調(diào)整。否則，術(shù)后易出現(xiàn)鋼板頂于皮膚，患者腫痛不適，嚴(yán)重時皮膚壞死，鋼板外露。本組病例中，有2例術(shù)后出現(xiàn)鋼板頂于皮膚引起皮膚紅腫、患者疼痛，考慮為鋼板位置放置不佳，經(jīng)消腫治療1周左右，癥狀緩解，兩周左右紅腫消退。

對于內(nèi)側(cè)軟組織條件差的病例，不建議使用內(nèi)側(cè)鎖定板。本組病例中，有1例術(shù)后4個月、8個月兩次出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)軟組織感染，分別經(jīng)住院抗炎輸液治療1周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1年取內(nèi)固定后繼續(xù)隨訪1年，未發(fā)生再次感染。分析原因考慮為：a）受傷時軟組織損傷較重，抵御感染能力差；b）軟組織對鋼板的排異反應(yīng)。故使用經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)，應(yīng)重視小腿內(nèi)側(cè)軟組織條件，重視預(yù)防軟組織并發(fā)癥。對于GustiloⅡ－Ⅲ度的開放骨折病例及Tscherne分級Ⅱ級及Ⅲ級的閉合性損傷病例，不建議使用經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)。

內(nèi)側(cè)接骨板具有操作更簡單、手術(shù)入路更安全的優(yōu)點，適合多數(shù)脛骨下段骨折。對于內(nèi)側(cè)皮膚軟組織條件差的病例，則可優(yōu)先考慮腓側(cè)接骨板固定或超遠(yuǎn)端脛骨髓內(nèi)釘固定［11］。

對于合并腓骨骨折的處理，遵循先簡單后復(fù)雜的原則。如合并腓骨小頭、腓骨頸骨折，可不處理。如合并與脛骨相同、相近水平腓骨骨折，若腓骨骨折不復(fù)雜，粉碎不嚴(yán)重，先通過小腿外側(cè)切口復(fù)位腓骨骨折，1／3管型鋼板或重建鋼板固定；如腓骨粉碎嚴(yán)重，估計無法維持正常長度、正確復(fù)位，可先固定脛骨后再處理腓骨。

LCP雖有費用較貴、取出相對困難等缺點。但采用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨下段骨折，術(shù)中創(chuàng)傷小，固定可靠，術(shù)后功能恢復(fù)好，骨折愈合率高，是治療脛骨下段骨折的理想方法。同時為避免軟組織并發(fā)癥，應(yīng)注意：a）需重視小腿內(nèi)側(cè)軟組織條件，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免軟組織并發(fā)癥；b）同時需注意鋼板位置，如出現(xiàn)鋼板位置偏前或偏后，需及時調(diào)整；c）若閉合復(fù)位困難，應(yīng)作小切口切開復(fù)位，避免盲目操作，加重?fù)p傷或造成誤傷。

［1］Mast J.Pilon fractures of the distal tibia：A test of surgical judgment.［M］／／Tscherne H，Schatzker.Major Fractures of the Pilon，the Talu，and the Calcaneus.New York：Springer Verlag，1993：7－27.

［2］Bonar SK，Marsh JL.Unilateral external fixation for severe pilon fracture［J］.Foot Ankle，1993，14（2）：57－64.

［3］Nork SE，Schwartz AK，Agel J，et al.Intramedullary nailing of distal metephyseal tibial fractures［J］.J Bone Joint Surg（Am），2005，87（6）：1213－1221.

［4］Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7－25.

［5］唐少龍，張文斌，顏海波，等.解剖型鋼板與鎖定加壓鋼板治療脛骨下段粉碎性骨折比較［J］.臨床骨科雜志，2009，12（2）：200－202.

［6］Frigg R，Appenzeker A，Christensen R，et al.The development of the distal femur less invasive stabilizationsystem（LISS）［J］.Injury，2001，32（3suppl）：24－31.

［7］張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007：19.

［8］張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：5.

［9］Stoffel K，Dieter U，Stachowiak G，et al.Biomechanical testing of the LCP－h(huán)ow can stability in locked internal fixators be controlled［J］.Injury，2003，34（1）：11－19.

［10］Ahmal M，Nanda D，Bajwa AS，et al.Biomechanical testing of the locking compression plate when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability［J］.Injury，2007，3：358－364.

［11］秦強，殷瀟凡，徐俊，等.腓側(cè)鎖定接骨板橋接治療脛骨下段骨折［J］.臨床骨科雜志，2011，14（5）：563－565.