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    腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在子宮瘢痕妊娠手術(shù)中的應(yīng)用

    2013-09-03 02:41:26瀅,王晶,童
    海南醫(yī)學(xué) 2013年11期
    關(guān)鍵詞:瘢痕栓塞部位

    陳 瀅,王 晶,童 明

    (廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北 武漢 430070)

    剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床種植于以往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位,絨毛粘連甚至植入切口處子宮肌層,子宮肌層及纖維疤痕組織包圍妊娠胚囊,是一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠[1]。由于其解剖部位及病理生理的特殊性。對(duì)于CSP的處理,目前臨床上尚無(wú)規(guī)范性治療方案,漏診、誤診及盲目清宮可能導(dǎo)致難以控制的大出血、子宮穿孔破裂或病情遷延不愈,甚至導(dǎo)致子宮切除,對(duì)女性身心健康影響較大。本文回顧性分析了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療方法,探討其手術(shù)治療的有效性、安全性及其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo),為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的出血量、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、減少因治療不當(dāng)導(dǎo)致的難控性出血及子宮穿孔導(dǎo)致的子宮切除、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2007年1月至2011年11月在我院就診的93例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者,其中A組23例行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù);B組49例給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)后24 h行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù);C組21例接受腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),然后行子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)?;颊吣挲g25~40歲,平均35.3歲;剖宮產(chǎn)次數(shù)1次84例,兩次剖宮產(chǎn)史9例;孕周6~10周;距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間5個(gè)月~18年,平均(5.13±3.93)年。所有患者術(shù)前均行陰道超聲檢查確診,術(shù)后標(biāo)本均行病檢并提示見(jiàn)妊娠產(chǎn)物。

    1.2 手術(shù)方法 A組23例行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。B組49例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)后24 h行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù):患者取仰臥位,常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌巾,2%利多卡因局部麻醉,采用Seldinger穿刺術(shù);經(jīng)單側(cè)股動(dòng)脈穿刺將5F-RH導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,超選至同側(cè)子宮動(dòng)脈;碘劑造影明確盆腔內(nèi)血管走向后,明膠海綿顆粒與稀釋的造影劑混合緩慢注入栓塞,直至血流速度明顯減緩甚至近似終止;同法進(jìn)行對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞,術(shù)畢壓迫止血15 min,加壓包扎傷口;栓塞后24 h行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。C組21例行腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),然后行子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)及子宮縫合修補(bǔ)術(shù):氣管插管全身麻醉,膀胱截石位,頭低臀高30°;四孔法,氣腹壓13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);于腹腔鏡下近宮頸處剪開(kāi)闊韌帶后葉腹膜,分離暴露出雙側(cè)長(zhǎng)2~3 cm的子宮動(dòng)脈,7號(hào)絲線結(jié)扎阻斷子宮動(dòng)脈血供,鏡下見(jiàn)宮體顏色變?yōu)樽霞t色,雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后,再行子宮瘢痕部位病灶切除術(shù),打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜,下推膀胱后,在腹腔鏡直視監(jiān)護(hù)下進(jìn)行吸宮術(shù),待大部分妊娠組織被吸出、包塊明顯縮小后再行病灶切除。本組病例中11例打開(kāi)膀胱子宮反折后見(jiàn)子宮下段明顯呈紫藍(lán)色向腹腔內(nèi)凸起,妊娠組織被吸出后見(jiàn)原剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層組織菲??;1例吸宮術(shù)中原子宮瘢痕部位破裂穿孔,腹腔鏡下行病灶切除;2例子宮下段與膀胱分界不清的病例以MTX 50 mg多點(diǎn)注射于子宮切口處,再連續(xù)縫合子宮肌層;7例吸宮后檢查剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位與正常子宮肌層相比無(wú)明顯薄弱,吸宮組織可見(jiàn)明顯絨毛,于子宮瘢痕部位周圍以MTX 50 mg多點(diǎn)注射后結(jié)束手術(shù)。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、平均總住院費(fèi)用、平均護(hù)理費(fèi)用、平均住院日。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,三組間比較采用One WayANOVA,如存在差異,進(jìn)一步采用LSD檢驗(yàn)(方差齊時(shí))或Tamhane's T2(方差不齊時(shí))方法進(jìn)行兩兩比較,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 三組患者觀察指標(biāo)比較 A組5例因術(shù)中大出血急診行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù);B組1例患者因雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)中子宮瘢痕部位穿孔行修補(bǔ)術(shù);C組均在腹腔鏡下完成手術(shù),無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、平均住院及護(hù)理費(fèi)用、住院日比較見(jiàn)表1。三組間患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及時(shí)間不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步多重比較發(fā)現(xiàn):B組、C組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但B組與C組之間比較手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而三組之間兩兩比較術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及時(shí)間,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):C組出血量及住院時(shí)間少于A、B兩組,A組住院費(fèi)用少于B、C兩組。但三組間患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、住院費(fèi)用及時(shí)間比較(±s)

    表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、住院費(fèi)用及時(shí)間比較(±s)

    注:總住院費(fèi)用指患者出院結(jié)算賬單的總金額。

    組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(周)平均總住院費(fèi)用(元)平均護(hù)理費(fèi)用(元)平均住院日(d)15.3±6.3 60.4±4.6 60.2±3.2 2.722 A組B組C組F值240.5±9.7 162.3±5.1 50.3±6.5 33.018 6.5±2.3 6.1±3.4 5.6±1.7 2.338 5789.0 12046.0 8765.0 4.746 132.3 226.4 157.5 3.213 6.9 10.3 6.1 0.995

    2.2 三組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 三組間患者術(shù)后發(fā)熱、臀部及大腿麻木比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而穿刺部位血腫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn):A、B兩組間術(shù)后發(fā)熱及B、C兩組間臀部及大腿麻木并發(fā)癥比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

    表2 三組患者手術(shù)并發(fā)癥比較(例)

    3 討論

    隨著我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下,二次甚至多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的明顯增多,CSP的發(fā)病率近年來(lái)亦有明顯的上升趨勢(shì)。隨著診斷水平的不斷提高,對(duì)CSP的治療也在不斷進(jìn)步[1-2]。目前治療方法包括藥物治療、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)腹或經(jīng)陰道病灶切除術(shù)、宮腔鏡和腹腔鏡下病灶清除術(shù)等[3]。

    Fglstra[4]認(rèn)為目前CSP最理想的治療方法是對(duì)瘢痕部位妊娠病灶切除同時(shí)進(jìn)行子宮切口修復(fù)縫合。目前CSP病灶切除多經(jīng)開(kāi)腹途徑完成[5-6],國(guó)內(nèi)較少見(jiàn)到將腹腔鏡應(yīng)用到CSP的治療中。本研究中我們采用腹腔鏡下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后再行子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮縫合修補(bǔ)的方法治療CSP獲得了良好療效。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)僅僅阻斷了子宮動(dòng)脈主干,而子宮動(dòng)脈上行支及下行支及其所發(fā)出的分支血管網(wǎng)及子宮毛細(xì)血管網(wǎng)保持完好,這些維持完整的血管網(wǎng)在側(cè)支循環(huán)開(kāi)放后能進(jìn)行再灌注從而恢復(fù)子宮的血供,使得術(shù)后子宮的生理功能得以保持。本研究結(jié)果顯示,雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷使子宮病灶部位的血供明顯減少,有效控制了瘢痕妊娠病灶切除術(shù)術(shù)中出血量,該組病例術(shù)中無(wú)一例患者因難控制的術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或因大出血而行子宮切除術(shù),有效保證了手術(shù)的安全性。該術(shù)式在切除瘢痕處的妊娠組織的同時(shí),也去除了原剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合缺陷或繼發(fā)于此次妊娠導(dǎo)致的該部位肌層缺陷的瘢痕組織,具有確切的治療效果。同時(shí),這種治療方式有利于術(shù)后子宮局部解剖復(fù)位及生理功能的恢復(fù)[7]。從臨床治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)比較,該組接受腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后再行子宮瘢痕部位妊娠病灶切除的患者平均總住院費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)的患者,且患者的平均住院日明顯縮短,提示其在治療的有效性、手術(shù)的安全性及醫(yī)療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)。

    在CSP的治療中,因妊娠后導(dǎo)致瘢痕著床部位肌層菲薄、血流豐富,刮宮術(shù)極易出現(xiàn)大出血,甚至瘢痕部位破裂[8-9]。本研究中23例采用刮宮術(shù)治療患者5例因術(shù)中大出血急診行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù),其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其余兩組患者。而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(Uterine artery embolization,UAE)對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求高,醫(yī)療費(fèi)用昂貴,仍存在刮宮術(shù)的大出血及子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)且不能和病灶切除手術(shù)同次完成[10-11],難以在臨床推廣應(yīng)用。本組病例中,49例患者中1例因雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)中子宮瘢痕部位穿孔行修補(bǔ)術(shù);在本研究的三組病例中,其平均總住院費(fèi)用明顯高于其他兩組。

    總之,腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷及瘢痕妊娠病灶切除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種可靠的臨床治療方案,其在保留生育功能的同時(shí),具有療效確切、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),同時(shí),符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。該治療方案將成為治療CSP病例的微創(chuàng)、安全性高且經(jīng)濟(jì)可行的治療方法。

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