腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在子宮瘢痕妊娠手術(shù)中的應(yīng)用

陳 瀅，王 晶，童 明

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430070）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床種植于以往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位，絨毛粘連甚至植入切口處子宮肌層，子宮肌層及纖維疤痕組織包圍妊娠胚囊，是一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠[1]。由于其解剖部位及病理生理的特殊性。對(duì)于CSP的處理，目前臨床上尚無(wú)規(guī)范性治療方案，漏診、誤診及盲目清宮可能導(dǎo)致難以控制的大出血、子宮穿孔破裂或病情遷延不愈，甚至導(dǎo)致子宮切除，對(duì)女性身心健康影響較大。本文回顧性分析了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療方法，探討其手術(shù)治療的有效性、安全性及其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的出血量、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、減少因治療不當(dāng)導(dǎo)致的難控性出血及子宮穿孔導(dǎo)致的子宮切除、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2011年11月在我院就診的93例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，其中A組23例行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)；B組49例給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后24 h行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)；C組21例接受腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，然后行子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)?；颊吣挲g25～40歲，平均35.3歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1次84例，兩次剖宮產(chǎn)史9例；孕周6～10周；距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間5個(gè)月～18年，平均(5.13±3.93)年。所有患者術(shù)前均行陰道超聲檢查確診，術(shù)后標(biāo)本均行病檢并提示見(jiàn)妊娠產(chǎn)物。

1.2 手術(shù)方法 A組23例行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。B組49例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后24 h行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger穿刺術(shù)；經(jīng)單側(cè)股動(dòng)脈穿刺將5F-RH導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，超選至同側(cè)子宮動(dòng)脈；碘劑造影明確盆腔內(nèi)血管走向后，明膠海綿顆粒與稀釋的造影劑混合緩慢注入栓塞，直至血流速度明顯減緩甚至近似終止；同法進(jìn)行對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)畢壓迫止血15 min，加壓包扎傷口；栓塞后24 h行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。C組21例行腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，然后行子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)及子宮縫合修補(bǔ)術(shù)：氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高30°；四孔法，氣腹壓13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；于腹腔鏡下近宮頸處剪開(kāi)闊韌帶后葉腹膜，分離暴露出雙側(cè)長(zhǎng)2～3 cm的子宮動(dòng)脈，7號(hào)絲線結(jié)扎阻斷子宮動(dòng)脈血供，鏡下見(jiàn)宮體顏色變?yōu)樽霞t色，雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后，再行子宮瘢痕部位病灶切除術(shù)，打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱后，在腹腔鏡直視監(jiān)護(hù)下進(jìn)行吸宮術(shù)，待大部分妊娠組織被吸出、包塊明顯縮小后再行病灶切除。本組病例中11例打開(kāi)膀胱子宮反折后見(jiàn)子宮下段明顯呈紫藍(lán)色向腹腔內(nèi)凸起，妊娠組織被吸出后見(jiàn)原剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層組織菲??；1例吸宮術(shù)中原子宮瘢痕部位破裂穿孔，腹腔鏡下行病灶切除；2例子宮下段與膀胱分界不清的病例以MTX 50 mg多點(diǎn)注射于子宮切口處，再連續(xù)縫合子宮肌層；7例吸宮后檢查剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位與正常子宮肌層相比無(wú)明顯薄弱，吸宮組織可見(jiàn)明顯絨毛，于子宮瘢痕部位周圍以MTX 50 mg多點(diǎn)注射后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、平均總住院費(fèi)用、平均護(hù)理費(fèi)用、平均住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用One WayANOVA，如存在差異，進(jìn)一步采用LSD檢驗(yàn)(方差齊時(shí))或Tamhane's T2(方差不齊時(shí))方法進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者觀察指標(biāo)比較 A組5例因術(shù)中大出血急診行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；B組1例患者因雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)中子宮瘢痕部位穿孔行修補(bǔ)術(shù)；C組均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、平均住院及護(hù)理費(fèi)用、住院日比較見(jiàn)表1。三組間患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及時(shí)間不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步多重比較發(fā)現(xiàn)：B組、C組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但B組與C組之間比較手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而三組之間兩兩比較術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)：C組出血量及住院時(shí)間少于A、B兩組，A組住院費(fèi)用少于B、C兩組。但三組間患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、住院費(fèi)用及時(shí)間比較(±s)

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、住院費(fèi)用及時(shí)間比較(±s)

注：總住院費(fèi)用指患者出院結(jié)算賬單的總金額。

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（周）平均總住院費(fèi)用（元）平均護(hù)理費(fèi)用（元）平均住院日（d）15.3±6.3 60.4±4.6 60.2±3.2 2.722 A組B組C組F值240.5±9.7 162.3±5.1 50.3±6.5 33.018 6.5±2.3 6.1±3.4 5.6±1.7 2.338 5789.0 12046.0 8765.0 4.746 132.3 226.4 157.5 3.213 6.9 10.3 6.1 0.995

2.2 三組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 三組間患者術(shù)后發(fā)熱、臀部及大腿麻木比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而穿刺部位血腫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：A、B兩組間術(shù)后發(fā)熱及B、C兩組間臀部及大腿麻木并發(fā)癥比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)并發(fā)癥比較（例）

3 討論

隨著我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下，二次甚至多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的明顯增多，CSP的發(fā)病率近年來(lái)亦有明顯的上升趨勢(shì)。隨著診斷水平的不斷提高，對(duì)CSP的治療也在不斷進(jìn)步[1-2]。目前治療方法包括藥物治療、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)腹或經(jīng)陰道病灶切除術(shù)、宮腔鏡和腹腔鏡下病灶清除術(shù)等[3]。

Fglstra[4]認(rèn)為目前CSP最理想的治療方法是對(duì)瘢痕部位妊娠病灶切除同時(shí)進(jìn)行子宮切口修復(fù)縫合。目前CSP病灶切除多經(jīng)開(kāi)腹途徑完成[5-6]，國(guó)內(nèi)較少見(jiàn)到將腹腔鏡應(yīng)用到CSP的治療中。本研究中我們采用腹腔鏡下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后再行子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮縫合修補(bǔ)的方法治療CSP獲得了良好療效。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)僅僅阻斷了子宮動(dòng)脈主干，而子宮動(dòng)脈上行支及下行支及其所發(fā)出的分支血管網(wǎng)及子宮毛細(xì)血管網(wǎng)保持完好，這些維持完整的血管網(wǎng)在側(cè)支循環(huán)開(kāi)放后能進(jìn)行再灌注從而恢復(fù)子宮的血供，使得術(shù)后子宮的生理功能得以保持。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷使子宮病灶部位的血供明顯減少，有效控制了瘢痕妊娠病灶切除術(shù)術(shù)中出血量，該組病例術(shù)中無(wú)一例患者因難控制的術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或因大出血而行子宮切除術(shù)，有效保證了手術(shù)的安全性。該術(shù)式在切除瘢痕處的妊娠組織的同時(shí)，也去除了原剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合缺陷或繼發(fā)于此次妊娠導(dǎo)致的該部位肌層缺陷的瘢痕組織，具有確切的治療效果。同時(shí)，這種治療方式有利于術(shù)后子宮局部解剖復(fù)位及生理功能的恢復(fù)[7]。從臨床治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)比較，該組接受腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后再行子宮瘢痕部位妊娠病灶切除的患者平均總住院費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)的患者，且患者的平均住院日明顯縮短，提示其在治療的有效性、手術(shù)的安全性及醫(yī)療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)。

在CSP的治療中，因妊娠后導(dǎo)致瘢痕著床部位肌層菲薄、血流豐富，刮宮術(shù)極易出現(xiàn)大出血，甚至瘢痕部位破裂[8-9]。本研究中23例采用刮宮術(shù)治療患者5例因術(shù)中大出血急診行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其余兩組患者。而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(Uterine artery embolization，UAE)對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求高，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，仍存在刮宮術(shù)的大出血及子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)且不能和病灶切除手術(shù)同次完成[10-11]，難以在臨床推廣應(yīng)用。本組病例中，49例患者中1例因雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)中子宮瘢痕部位穿孔行修補(bǔ)術(shù)；在本研究的三組病例中，其平均總住院費(fèi)用明顯高于其他兩組。

總之，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷及瘢痕妊娠病灶切除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種可靠的臨床治療方案，其在保留生育功能的同時(shí)，具有療效確切、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。該治療方案將成為治療CSP病例的微創(chuàng)、安全性高且經(jīng)濟(jì)可行的治療方法。

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