新生兒寒冷損傷綜合征的凝血功能研究

李向麗，張立環(huán)

（甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

1 資料與方法

1.1 資料

我科于2009年1月至2010年12月收治新生兒寒冷損傷綜合征并排除合并感染患兒71例（觀察組）。均符合全國新生兒學(xué)術(shù)會議1990年沈陽會議制定的《新生兒寒冷損傷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》。其中男46例，女25例，男女比為1.84∶1。出生一天內(nèi)發(fā)病43例（60.6%），1～6天發(fā)病28例（39.4%）。發(fā)病時(shí)間最早為出生后半小時(shí)，最晚為6天，平均發(fā)病時(shí)間為出生后1.5天。胎齡＜30周9例，30～33周13例，34～36周35例，≥37周14例。分娩方式：剖宮產(chǎn)19例，陰道助產(chǎn)8例，舊法接生8例，新法接生36例。孕婦合并妊高癥12例，羊水污染18例。新生兒體重＜2.0kg 26例，2.0～2.5kg 20例，＞2.5kg 25例，平均體重2.24kg。入院時(shí)體溫不升41例；脈搏＜100次/分12例，100～140次 /分 32例，＞140次 /分 27例。1、2、3、10、11、12月份發(fā)病48例，4～9月份發(fā)病23例。合并窒息15例，顱內(nèi)出血7例，新生兒缺氧缺血性腦病18例，肺出血5例，高膽紅素血癥8例，頭皮血腫3例，消化道出血9例，呼吸窘迫綜合征3例，中毒性腸麻痹、嘔吐、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、循環(huán)衰竭各2例。臨床表現(xiàn)：不吃、不動(dòng)33例，哭聲弱34例，全身皮膚發(fā)冷9例，呼吸表淺28例，呼吸暫停20例，心音低鈍10例，水腫46例，血小板數(shù)＜100×109/L26例，100～150×109/L22例，151～300×109/L 21例，未測血小板數(shù)2例。所有患兒均排除血小板減少癥。將2010年10月于我科出生的正常新生兒18例作為對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 新生兒寒冷損傷綜合征診斷依據(jù)[1]（1）病史：發(fā)病處于嚴(yán)寒季節(jié)，環(huán)境溫度過低或保溫不當(dāng)史；嚴(yán)重感染史；早產(chǎn)兒或足月小樣兒；窒息、產(chǎn)傷等所致的攝入或能量供給不足。（2）臨床表現(xiàn)：早期進(jìn)乳差，哭聲低，反應(yīng)低下；病情加重后體溫＜35℃，嚴(yán)重者體溫＜30℃，腋溫-肛溫差由正值變?yōu)樨?fù)值；感染或夏季發(fā)病者不出現(xiàn)低體溫；腫脹為對稱性，依次為雙下肢、臀、面頰、兩上肢、背、腹、胸等，嚴(yán)重時(shí)肢體僵硬，不能活動(dòng)；多器官功能損傷，早期心律低下，微循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)休克、心力衰竭、DIC、肺出血、腎功能衰竭等。

新生兒寒冷損傷綜合征按體溫、硬腫范圍及器官受損情況分輕、中、重3度，具體見表1。

表1 新生兒寒冷損傷綜合癥診斷分度標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.2.2 全身炎癥反應(yīng)綜合征（S IR S）診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1996年第二屆世界兒科危重癥醫(yī)學(xué)大會上Hayden提出的兒童SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，出生28天內(nèi)，具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上條件：（1）體溫＞38℃ 或＜ 35.5℃ ；（2） 心率＞ 190次/分；（3） 呼吸頻率＞ 60次/分；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L或＜4×109/L，或桿狀細(xì)胞＞25%。

1.3 方法

在患兒入院后24h內(nèi)，根據(jù)患兒體溫、硬腫范圍及器官受損情況進(jìn)行評估，并根據(jù)SIRS的發(fā)生與否分為SIRS組和非SIRS組，SIRS組和非SIRS組在性別、胎齡、體重、入院年齡等方面無顯著性差異。采血測定凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D－二聚體（DD）、抗凝血酶 III（AT－III）、血小板（PLT），分別與對照組正常新生兒進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 S IR S組與凝血指標(biāo)的關(guān)系

SIRS組PT、TT、APTT時(shí)間延長，DD含量增加與AT-III具有明顯相關(guān)性。而PLT與SIRS無明顯相關(guān)性，具體見表1。

表2 觀察組中SIRS組和非SIRS組凝血功能比較（±s）

表2 觀察組中SIRS組和非SIRS組凝血功能比較（±s）

組別人數(shù)PT（s）TT（s）APTT（s）DD（ug/L）AT-III（%）PLT（×109/L）觀察組SIRS組非SIRS組對照組40311819.1±3.715.3±4.512.2±4.121.4±5.317.7±5.916.5±4.341.5±7.235.5±6.832.2±6.8675±185520±178450±15045.2459.4270.3677±45150±42156±41

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，除PLT外，其余凝血指標(biāo)SIRS組與對照組比較均有顯著性差異（P＜0.01），非SIRS組與對照組比較無顯著性差異（P＞0.01）。

2.2 寒冷損傷綜合征不同病情凝血功能比較及與D IC的關(guān)系

觀察組前5項(xiàng)凝血功能指標(biāo)隨病情的輕重而改變。其中輕、中及重度硬腫癥與對照組比較均有顯著性差異（P＜0.01）。而且病情越輕，DIC的發(fā)生率越低，病情越重，DIC的發(fā)生率越高（見表3）。

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，除PLT項(xiàng)目外，觀察組其余各項(xiàng)凝血指標(biāo)與對照組比較均有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

在寒冷損傷綜合征發(fā)生DIC診斷指標(biāo)可靠性方面，以DD居首（93%），AT-III次之（89%）。王永才[4]認(rèn)為AT-III對血液高凝狀態(tài)有特殊診斷價(jià)值，因此本課題選擇DD、AT-III作為新生兒寒冷損傷綜合征早期血液高凝狀態(tài)的檢測指標(biāo)。根據(jù)1997年10月全國血栓與止血會議提出的建議，將APTT作為肝素治療監(jiān)測的首選指標(biāo)，APTT較正常對照延長1.5～2.5倍可取得最佳抗凝效果，且出血風(fēng)險(xiǎn)最小。

表3 觀察組不同病情凝血功能與對照組比較情況

AT-III是血漿生理性抑制物中最主要的一種抗凝物質(zhì)，對凝血酶的滅活70%～80%由它完成，人類AT-III基因位于第一號染色體長臂。AT-III主要由肝細(xì)胞合成，是一種α 2球蛋白，除肝臟外，其他臟器如肺、脾、腎、心、腸、腦均有合成AT-III的能力，血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞也是AT-III的合成場所。AT-III抗原正常血漿水平為80～300mg/L，其活性為80%～120%。新生兒AT-III活性較正常人低，只有（54±17）%。AT-III的抑酶譜很廣，除凝血酶外，它還能抑制凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa以及纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶，且作用機(jī)制相同，即通過形成1∶1共價(jià)復(fù)合物而滅活這些活性因子或蛋白酶。AT-III對因子Xa的親和力是凝血酶的70倍，1單位（相當(dāng)于1ug）AT-III可抑制32單位Xa，而1單位Xa生成50單位的凝血酶，故1單位AT-III可抑制1600單位的凝血酶生成。凝血酶與AT-III形成的復(fù)合物TAT在體內(nèi)半衰期只有5分鐘（單獨(dú)AT-III在循環(huán)中半衰期約60小時(shí)）。TAT通過與肝細(xì)胞上分子量為45000的受體結(jié)合從血循環(huán)中被清除。AT-III缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見原因之一，與動(dòng)脈血栓形成關(guān)系不大。獲得性AT-III缺乏一般因合成障礙（肝受損)或消耗過度（DIC膿毒血癥)[5]。

血液在凝固過程中，纖維蛋白原被水解成為可溶性纖維蛋白，并由單體變成網(wǎng)狀多聚體，形成交聯(lián)纖維蛋白。當(dāng)體內(nèi)開始自發(fā)纖溶時(shí)，在纖溶酶的作用下，纖維蛋白多聚體發(fā)生逐步降解。D-二聚體是降解產(chǎn)物中的最小片斷，是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。所以，血漿D-二聚體的監(jiān)測可以提示活動(dòng)性纖溶酶的存在，對血栓形成性疾病具有早期快速診斷價(jià)值，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)，與以往纖維蛋白降解產(chǎn)物、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等測定比較，D-二聚體更有診斷價(jià)值。血D-二聚體的升高在寒冷損傷綜合征的病情發(fā)展中扮演重要角色，對衡量病情變化、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后可能有幫助，但D-二聚體的升高與本病各方面的病理變化更詳細(xì)的機(jī)理尚不清楚。

新生兒尤其是早產(chǎn)兒，由于本身凝血機(jī)制不完善，加之內(nèi)皮細(xì)胞受損后釋放出多種炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白介素、血小板活化因子、血管收縮因子等，共同作用形成“瀑布樣”連續(xù)反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)臟及組織微循環(huán)障礙、酸中毒、DIC乃至多器官功能衰竭（MODS）而死亡。故對已發(fā)生SIRS的新生兒應(yīng)早期干預(yù)，防治DIC的發(fā)生，阻斷SIRS的發(fā)展，降低病死率[6]。

DIC是SIRS或MODS過程中的一部分，最初表現(xiàn)為潛伏進(jìn)行性的亞臨床狀態(tài)，只有積累到一定程度才會引起注意，等到全身出血?jiǎng)t已發(fā)展到晚期。在疾病的演變過程中DIC與SIRS相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，最后進(jìn)入MODS階段。

[1]魏克倫.新生兒硬腫癥診療常規(guī)[J].中華兒科雜志，1991，29（3）：163.

[2]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[3]Hayden W R.Sepsis terminoiogy in Pediatrics[J].Pediatr，1994，124（4）:657.

[4]王永才.血液骨髓細(xì)胞診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[5]韓玉昆，傅文芳，許植之.實(shí)用新生兒急救指南[M].沈陽：沈陽出版社，1997.

[6]郭銘玉，郭杰，高麗，等.新生兒硬腫癥出凝血功能的變化及其臨床意義[J].中國實(shí)用兒科雜志，2000，15（2）：95.