住院老年抑郁癥治療方案分析

陳雪彥 毛佩賢

隨著社會(huì)的進(jìn)步和老年人口比例的增大，老年抑郁癥患者有逐年增加的趨勢(shì)。有研究顯示，老年抑郁癥的發(fā)病率隨年齡增加而升高，最高可達(dá)11.4%［1］，其臨床表現(xiàn)趨于不典型，焦慮、激越癥狀常見(jiàn)，伴有認(rèn)知功能障礙和較多的軀體不適主訴［2］，且具有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)［3，4］。目前臨床治療以抗抑郁藥為主，常合并無(wú)抽搐電休克治療(modify electroconvulsive therapy，MECT)和抗焦慮、抗精神病等多種藥物，盡管使用多種藥物和治療措施，但仍有約70%的患者恢復(fù)不佳，老年抑郁癥總體治療較困難、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后欠佳。本研究針對(duì)老年抑郁癥住院患者的治療方案進(jìn)行研究分析，對(duì)比不同治療方案的療效和不良反應(yīng)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索自2012年1月～2013年3月我院住院患者，診斷符合ICD-10抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥60歲;病例資料齊全的住院患者113例。其中男42例，女71例;年齡60～81歲，平均年齡(68.60±6.53)歲;首次住院77例，2次及以上住院36例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自編的病例收集表進(jìn)行資料收集，內(nèi)容包括性別、年齡、病程、住院次數(shù)、藥物治療種類及劑量、MECT治療方案、伴隨癥狀、療效等項(xiàng)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析患者治療情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 抗抑郁藥物使用情況

2.1.1 初始藥物治療 選擇一種抗抑郁藥治療106例(93.8%)，兩種藥物聯(lián)合治療7例(6.2%)。單藥治療具體情況見(jiàn)表1。

表1 首選單藥治療的抗抑郁藥種類及劑量(n=106)

2.1.2 藥物治療調(diào)整 共有30例在治療中進(jìn)行抗抑郁藥種類的調(diào)整，換藥的原因分別是療效不佳(21/30)和藥物不良反應(yīng)(9/30)。3例患者在選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)類中不同藥物種類調(diào)整，3例患者由去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)或去甲腎上腺素與特異性5-HT能抗抑郁藥物(NaSSA)改為SSRI類，8例首選SSRI治療換成SNRI或NaSSA，4例在兩種不同的雙通道藥物之間調(diào)整，9例由單藥治療改為雙藥聯(lián)合治療，由傳統(tǒng)藥物換為新型藥物的2例，1例患者由聯(lián)合治療換為其他兩種藥物聯(lián)合治療。

2.1.3 藥物聯(lián)合治療 單藥治療的患者年齡60～81歲，平均(68.2±6.8)歲;聯(lián)合治療的患者年齡65～77歲，平均(71.2 ±3.3)歲，差異有顯著性(P ＜0.05)。

首選兩種抗抑郁藥物聯(lián)合使用的7例，合并用藥最常使用米氮平。分別為文拉法辛75 mg/d+米氮平30 mg/d，舍曲林150 mg/d+米氮平45 mg/d，舍曲林100 mg/d+米氮平15 mg/d，艾司西酞普蘭10 mg/d+米氮平45 mg/d，西酞普蘭20 mg/d+米氮平30 mg/d，帕羅西汀40 mg/d+米氮平30 mg/d，舍曲林50 mg/d+馬普替林50 mg/d，合并用藥原因單藥治療療效不佳(3/7)或單一用藥高劑量治療不良反應(yīng)大多難以耐受(4/7)。

由單藥治療換為聯(lián)合治療的9例，分別為舍曲林50 mg/d換為舍曲林50 mg/d+馬普替林50 mg/d，帕羅西汀40 mg/d換為帕羅西汀20 mg/d+米氮平45 mg/d，米氮平45 mg/d換為米氮平30 mg/d+馬普替林87.5 mg/d，米氮平45 mg/d換為米氮平45 mg/d+艾司西酞普蘭15 mg/d，艾司西酞普蘭10 mg/d換為艾司西酞普蘭10 mg/d+米氮平45 mg/d，米氮平45 mg/d換為米氮平45 mg/d+文拉法辛75 mg/d，艾司西酞普蘭20 mg/d換為艾司西酞普蘭10 mg/d+米氮平30 mg/d，艾司西酞普蘭10 mg/d換為艾司西酞普蘭10 mg/d+度洛西汀60 mg/d，米氮平45 mg/d換為米氮平45 mg/d+文拉法辛75 mg/d。

2.2 合并用藥 合并使用抗精神病藥物(36/113)，均為小劑量應(yīng)用，其中喹硫平33例，6.25～100.00 mg/d;奧氮平2 例，2.5 ～5.0 mg/d;利培酮1 例，1 mg/d。合并苯二氮 類藥物(85/113)，抗焦慮及輔助睡眠，其中有44例兩種及以上苯二氮 類藥物合用?？菇箲]藥與抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用(8/113)。

2.3 無(wú)抽搐電休克(MECT)治療 采用藥物合并MECT治療42例，年齡60～79歲，平均年齡(66.7±6.1)歲;單純藥物治療71例，年齡60～81歲，平均(69.8 ±6.5)歲，差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)。MECT 平均治療次數(shù)為(6.5±2.5)次。MECT治療出現(xiàn)不良反應(yīng)50%(21/42)，其中16例一過(guò)性記憶障礙，3例血壓波動(dòng)，1例呼吸恢復(fù)緩慢，1例心律失常。

2.4 療效評(píng)價(jià) 患者出院時(shí)按照是否臨床治愈為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定抗抑郁療效，合并 MECT治療痊愈12例(28.6%)，有殘留癥狀30 例(71.4%);藥物治療痊愈11 例(15.5%)，有殘留癥狀60 例(84.5%)，差異有顯著性(χ2=5.58，P=0.049)。

將患者分為首次住院(48/113)和重復(fù)住院(65/113)，在重復(fù)住院患者中MECT合并藥物治療痊愈(4/18)，好轉(zhuǎn)(14/18)，未愈(0/18);單純藥物治療痊愈(6/47)，好轉(zhuǎn)(32/65)，未愈(9/65)，差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)。

將患者分為伴有明顯焦慮癥狀(68/113)和不伴有明顯焦慮情緒(45/113)，伴有明顯焦慮癥狀患者治愈(7/68)，不伴有明顯焦慮癥狀患者治愈(16/29)，差異具有顯著性(χ2=10.660，P ＜0.05)。

3 討論

本研究選擇了精神病?？漆t(yī)院老年科14個(gè)月的住院老年抑郁癥患者治療情況進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)具有一定的代表性，能夠反映目前老年期抑郁障礙抗抑郁治療的現(xiàn)狀。本研究顯示，93.8%的初始治療選擇一種抗抑郁藥，符合抑郁癥的治療原則。從藥物的選擇比例分析，由于SSRI、SNRI和NaSSA類等新型抗抑郁藥具有療效肯定、耐受性好和服用簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，也很少有藥物過(guò)量的報(bào)道，故目前推薦作為老年抑郁癥患者的首選用藥［5］，在新型抗抑郁藥中舍曲林、米氮平、度洛西汀、文拉法辛使用比例較高，帕羅西汀、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟伏沙明使用比例較低，反映出目前臨床藥物的選擇基本遵循了以藥物受體藥理學(xué)特征為導(dǎo)向的原則。帕羅西汀雖然療效尚可，但由于抗膽堿作用較強(qiáng)限制了其在老年人群的應(yīng)用;艾司西酞普蘭、西酞普蘭由于對(duì)心臟傳導(dǎo)的潛在影響，美國(guó)FDA對(duì)此提出了警告，可能是使用比例較少的原因之一。聯(lián)合兩種抗抑郁藥治療比例很少，年齡較大，差異有顯著性?？赡芘c患者病程較長(zhǎng)，藥物耐受性較差有關(guān)。本研究顯示，米氮平為聯(lián)合治療的首選藥物［6］?？赡艿脑蚴牵湟?，米氮平對(duì)肝P450酶的影響較小，與其他藥物聯(lián)合使用很少出現(xiàn)藥物之間的相互作用;其二，米氮平的藥理作用機(jī)制獨(dú)特，與SSRI、SNRI聯(lián)合使用一般不會(huì)增加5-HT綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

非典型抗精神病藥物主要通過(guò)拮抗5-HT2A受體發(fā)揮作用。臨床上常聯(lián)用抗精神病藥物和抗抑郁藥物治療伴有精神病癥狀的抑郁癥、難治性抑郁癥及雙相情感障礙［7］。本調(diào)查中抗精神病藥物使用劑量較小，多為改善睡眠及軀體不適癥狀，提高抗抑郁治療效果。但使用抗精神病藥物的諸多不良反應(yīng)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕。

MECT作為抑郁癥患者常用的治療方式，對(duì)于急性期的老年抑郁癥患者安全有效［8］，維持性MECT有助于防止抑郁癥的復(fù)發(fā)［9］。因其具有療效顯著、起效迅速的特點(diǎn)，對(duì)自殺自傷、木僵拒食等患者常作為首選治療，對(duì)于難治性抑郁癥也常合并MECT。本研究中MECT合并藥物與單用藥物治療相比年齡無(wú)顯著性差異，使用MECT治療的具有更高的臨床痊愈率，42例MECT治療的患者中僅5例出現(xiàn)軀體副反應(yīng)而停用，提示對(duì)于老年患者，MECT不失為一項(xiàng)安全有效的治療手段。本研究中對(duì)于多次住院的患者進(jìn)行療效比較，發(fā)現(xiàn)MECT合并藥物與用藥物治療相比療效無(wú)顯著性差異，但使用MECT治療的無(wú)無(wú)效患者，且痊愈率更高22%(4/18)，與總體痊愈率更接近20%(23/113)，提示對(duì)反復(fù)發(fā)作單純藥物治療效果差的患者可嘗試使用。

老年抑郁患者常伴有軀體、精神焦慮，因此較多患者合并使用苯二氮 類藥物，以達(dá)到緩解焦慮癥狀的作用。本研究中發(fā)現(xiàn)合并有明顯焦慮癥狀的患者臨床治愈率低，差異具有顯著性(P＜0.05)，提示臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中應(yīng)采取更積極的措施緩解患者的焦慮癥狀。在本研究中75%患者合并使用苯二氮 類藥物，40%患者合并兩種以上該類藥物，應(yīng)注意使用苯二氮類藥物所致的依賴及濫用問(wèn)題，且大劑量使用苯二氮類藥物可致認(rèn)知能力下降，老年患者還會(huì)增加摔傷風(fēng)險(xiǎn)?？山ㄗh使用非苯二氮 抗焦慮藥物，如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮，與抗抑郁藥物合用增加療效。。

［1］范振國(guó)，陳加美，盧勝利，等.湖州市城區(qū)老年抑郁癥的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1994，13(2):73－75

［2］閆芳，李淑然.老年抑郁癥的發(fā)病率及其隨訪研究［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2000，14(6):392－394

［3］Dragomirecká E，Bartonová J，Eisemann M，et al.Demo－graphic and psychosocial correlates of quality of life in the elderly from a cross-cultural perspective［J］.Clin Psychol Psychother，2008，15:193－204

［4］Varma GR，Kusuma YS，Babu BV.Health-related quality of life of elderly living in the rural community and homes for the elderly in a district of India.Application of the short form 36(SF-36)health survey questionnaire［J］.Z Gerontol Geriatr，2010;43:259－263

［5］Bourin M.Use of paroxetine for the treatment of depression and anxiety disorders in the elderly:a review［J］.Hum Psychopharmacology，2003，18(3):185－190

［6］Practice Guidline for The Treatment of Patients With Major Depressive Disorder［M］.Third Edition.American Psychiatric Association，2010:85－86

［7］Kennedy SH，Lam RW.Enhancing outcomes in the management of treatment resistant depression :A focus on atypical antipsychotics［J］.Bipolar Disord，2003，5(Suppl 2):36－47

［8］Wurff FB，Stekml，Hoogendijk WJ.The efficacy and safety of ECT in depressed older adults:a literature review［J］.Int JGeriatrPsychiatry，2003，18(10):894－904

［9］Gagne GG，F(xiàn)urmanmj，Carpenter LL.Efficacy of continuation ECT and antidepressantdrugs comparedwith long-term antidepressant alone in depressed patients［J］.Am J Psychiatry，2000，157(12):1960－1965