小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚硬膜外麻醉在腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)中的應(yīng)用

廖增定 鄧 軍 馮熙穎 黃曉峰

(廣西來賓市人民醫(yī)院麻醉科，來賓市 546100)

硬脊膜外腔麻醉具有操作簡單、效果確切、用藥量少、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于中、下腹部及下肢手術(shù)的麻醉，但單獨(dú)用于腹腔鏡手術(shù)麻醉的報(bào)道極少。我們選擇86例行腹腔鏡闌尾炎切除手術(shù)的患者在硬脊膜外腔麻醉復(fù)合不同靜脈麻醉藥進(jìn)行麻醉，對(duì)其麻醉效果及并發(fā)癥進(jìn)行分析比較，尋求更適合的麻醉方法，以供臨床參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署書面知情同意書。選擇86例明確診斷為急、慢性闌尾炎的患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～45歲，心、肺、肝、腎、腦功能無異常，無椎管內(nèi)麻醉相關(guān)禁忌證，隨機(jī)分為A、B兩組。

1．2 麻醉方法 所有患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg，皮下注射阿托品0．5mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè) BP、HR、RR、ECG、SpO2，開放靜脈通道輸注復(fù)方乳酸鈉溶液10 ml·kg－1·h－1。兩組均以T12/L1定位硬脊膜外腔穿刺向頭側(cè)置管3～3．5 cm，用0．75%羅哌卡因注射液初給量13～15 mL行硬脊膜外腔麻醉。手術(shù)開始前5 min A組予氯胺酮0．5 mg/kg靜脈注射+丙泊酚 0．1 mg·kg－1·min－1靜脈泵注;B 組予芬太尼1 μg/kg靜脈注射 + 丙泊酚0．1 mg·kg－1·min－1靜脈泵注。根據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)情況，相應(yīng)追加氯胺酮或芬太尼，當(dāng)SBP(收縮壓)下降低于90 mmHg，靜脈注射麻黃鹼5～15 mg，HR低于55次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0．5 mg，出現(xiàn)喉痙攣時(shí)改氣管插管靜脈全麻，出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)人工輔助呼吸或改氣管插管靜脈全麻。術(shù)后48 h內(nèi)回訪。

1．3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)記錄麻醉前T0、手術(shù)開始時(shí)T1、氣腹完成即刻T2、手術(shù)開始后15 min T3、手術(shù)結(jié)束時(shí)T4的BP、HR、RR、SpO2值及追加芬太尼或氯胺酮的例次，術(shù)后24 h內(nèi)回訪患者遺忘情況。遺忘記錄能正確回憶當(dāng)時(shí)情況為無遺忘，經(jīng)提示能部分回憶者為不全遺忘，經(jīng)提示仍不能回憶者為完全遺忘。

1．4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用重復(fù)方差分析，術(shù)中疼痛發(fā)生率、術(shù)后遺忘發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、身高、體重差異和SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與麻醉前基礎(chǔ)生命征值比較，B組患者在T1、T2、T3時(shí) SBP、DBP(舒張壓)明顯降低(P ＜0．05)，其中12例要用藥提升血壓后恢復(fù)正常，HR組內(nèi)、組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者麻醉前后SBP、DBP、HR、RR、變化 (x ± s，n=43)

B組患者有28例次(65．1%)因疼痛不適追加芬太尼，明顯高于 A組患者追加氯胺酮5例次(11．6%)(P＜0．05);B組患者術(shù)后出現(xiàn)不全遺忘和無遺忘19例次(44．1%)，明顯高于 A組患者 3例次(7．0%)(P＜0．05)。A組患者有1例次(2．3%)出現(xiàn)喉痙攣;B組患者有7例次(16．3%)出現(xiàn)呼吸抑制。所有手術(shù)均能順利完成，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

腹、盆腔手術(shù)多數(shù)已采用腹腔鏡操作，目前不少醫(yī)院對(duì)該類手術(shù)采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，但其實(shí)施要求較高，價(jià)格昂貴，不少手術(shù)醫(yī)師和患者不愿接受。臨床研究發(fā)現(xiàn)，硬脊膜外腔麻醉平面難以滿足腹腔鏡手術(shù)，仍需輔助部分靜脈麻醉藥完善麻醉。丙泊酚具有起效快，催眠鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短，代謝快而完全，可控性強(qiáng)和順應(yīng)性遺忘等特點(diǎn)而被廣泛用于全身麻醉的誘導(dǎo)，但無鎮(zhèn)痛作用，臨床上常與強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用［1］。氯胺酮具備鎮(zhèn)痛作用和遺忘效應(yīng)的靜脈麻醉藥，與丙泊酚聯(lián)用可顯著增強(qiáng)催眠和制動(dòng)效應(yīng)。小劑量氯胺酮［2］具有興奮交感神經(jīng)作用，靜脈注射時(shí)可以使動(dòng)脈血壓輕度升高。其與丙泊酚聯(lián)用時(shí)其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠方面有協(xié)同作用，可增強(qiáng)麻醉作用，減少丙泊酚用量，還可以預(yù)防和避免丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)抑制作用而導(dǎo)致血壓下降和心率減慢［3］。小劑量氯胺酮不僅具有良好鎮(zhèn)靜、遺忘作用，其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的血藥濃度明顯低于催眠的濃度，故小劑量氯胺酮能促進(jìn)認(rèn)知功能的早期恢復(fù)［4，5］，使病人術(shù)后能夠及時(shí)蘇醒。芬太尼是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)有抑制呼吸、減慢心率等副作用。與丙泊酚聯(lián)用時(shí)可充分發(fā)揮各自的特性，也更容易出現(xiàn)呼吸抑制、心率減慢、血壓下降等副作用疊加效果。特別是當(dāng)單獨(dú)或同時(shí)增加單種藥的劑量時(shí)，其副作用表現(xiàn)更明顯，臨床上已有相關(guān)報(bào)道。

綜上所述，硬脊膜外腔麻醉復(fù)合丙泊酚及不同靜脈麻醉藥，均能完成腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)。但小劑量氯胺酮、丙泊酚聯(lián)合硬脊膜外腔麻醉在腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)中表現(xiàn)生命征平穩(wěn)，遺忘效果更好。其麻醉操作簡單、效果確切、安全性高、價(jià)格低廉，值得臨床參考。

［1］ 杭燕南，莊心良，蔣 豪，等主編．當(dāng)代麻醉學(xué)［M］．上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:254－257．

［2］ 沈通桃，錢燕寧．小劑量氯胺酮的臨床應(yīng)用［J］．國外醫(yī)學(xué)(麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè))，2003，6:343 －347．

［3］ 毛尚平，佟春廷．丙泊酚復(fù)合小劑量氯胺酮在下肢骨折手術(shù)腰－硬聯(lián)合麻醉前應(yīng)用的療效觀察［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(8):719 －720．

［4］ 陳 春，柯齊斌，孫德海，等．小劑量氯胺酮或芬太尼伍用丙泊酚用于婦科腹腔鏡檢麻醉的比較［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(9):643 －644．

［5］ Whit PF．The role of nonopioid analgesic technigues in the management of pain after ambulatory surgery［J］．Anesth Analg，2002，94(3):577 －585．