應用對比經(jīng)顱多譜勒超聲診斷卵圓孔未閉的臨床研究

李瑤宣 周禮圓 梁 浩 趙毅蘭 李呂力

(1廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)科，南寧市 530021;2廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530021)

卵圓孔是左右心房的先天通道，一般在出生后很快閉合，但將近30%的人可能終生卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PFO 在不明原因的中風人群中同比正常人和其他卒中病因人群有顯著高的發(fā)生率［2］，大的PFO或PFO并房間隔動脈瘤有著較高的中風復發(fā)率，PFO封堵術減少了卒中的發(fā)生和再發(fā)［3］，提示對不明原因中風患者進行PFO的篩查有重要意義。PFO的檢查方法有經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)、經(jīng)胸骨超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)、對比經(jīng)顱多譜勒超聲(contrast transcranial doppler，cTCD)等。目前認為TEE是較好的方法［1］，但不能作為篩查手段。本研究應用cTCD診斷PFO，并與TEE及心臟介入檢查進行對比。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年11月至2013年1月在我院住院的缺血性腦血管病(腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作)住院患者，缺血性腦血管病的診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010標準［4］。入組標準:①年齡17～70歲;②均經(jīng)核磁共振頭部平掃+功能成像證實;③雙側顳窗探及大腦中動脈血流信號良好;④知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準:①肺功能嚴重受損或嚴重認知障礙不能進行Valsava動作者;②經(jīng)顱多普勒超聲探頭在雙側顳窗未能探及大腦中動脈血流信號;③未填寫知情同意書。本組的入選患者共45例，男28例，女17例，年齡17～70歲，平均(50.4±16.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 cTCD檢測方法 (1)病人處于平臥位，應用德國DWL TCD儀進行微栓子監(jiān)測，將2個頻率為2 MHz探頭置于雙側顳窗，深度設置為50～60 cm，取樣容積為10～11 MM，探及雙側大腦中動脈血流信號后，調節(jié)增益致血流背景信號剛能看清楚。操作者為經(jīng)過專門訓練的醫(yī)師。檢查前令患者練習Valsalva動作要領;對腦部動脈進行一次完整的檢查，確保雙側顳窗均可探及MCA信號。(2)制作激活鹽水:在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管。取10 mL注射器2支，一支裝有9 mL鹽水，并吸1滴患者的血液，另外一支為1 mL空氣。通過三通管將兩支注射器相連，將鹽水在兩支注射器間來回推注，促使空氣進入鹽水成為氣泡與鹽水的混合體。最后將氣泡和鹽水存于一支注射器，稱之為激活鹽水。(3)將激活鹽水注射器連于患者肘靜脈的三通管 ，患者正常呼吸時，彈丸式推注激活鹽水，觀察TCD屏幕在10 s內的信號變化，并記錄;然后囑患者迅速吸氣，屏氣5秒鐘，然后放松，觀察放松后40 s以內TCD屏幕的變化，并記錄。(4)空氣微泡栓子信號的特點［1］:①短時程＜300 mm;②高信號:信號比背景信號強度3≥dB;③單方向出現(xiàn)在頻譜中;④伴有尖銳的哨音。注射后40 s內，在任意一側MCA記錄到一個以上典型栓子信號記為陽性。40 s后出現(xiàn)栓子或始終未出現(xiàn)栓子記為陰性。(5)PFO分級標準:1999年威尼斯會議會議推薦標準［5］，根據(jù)微栓子數(shù)量對分流程度進行分級:Ⅰ級為無微栓子，Ⅱ級為1～10個微栓子，Ⅲ級為大于10個微栓子但未形成“雨簾”，Ⅳ級為雨簾。

1.2.2 經(jīng)食道超聲心動圖檢查方法 采用美國GE公司的Vivid7型彩色超聲診斷儀，檢查前口腔應用黏膜麻醉藥。先觀察安靜未推注激活鹽水時的心房血流和房間隔形態(tài)，再觀察推注激活鹽水并進行Valsava動作后是否出現(xiàn)心房的右向左氣泡分流，從而判斷是否存在卵圓孔未閉。檢查的結果分陰性、陽性進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計算cTCD檢查PFO的敏感度、特異度、準確度。

2 結 果

2.1 cTCD檢查結果 45例患者中18例(40%)患者cTCD檢查PFO陽性，其中Ⅱ級分流9例，Ⅲ級分流3例，Ⅳ級分流6例，圖1;27例PFO陰性。

圖1 cTCD栓子信號(Ⅲ級分流)

2.2 cTCD與 TEE+心臟介入檢查的比較 對8例cTCD檢查PFO陽性者進行了TEE檢查，7例TEE檢查陽性(圖2)，1例陰性(此例進行心臟介入檢查，提示存在PFO)。對其中2例cTCD檢查PFO陰性者進行了TEE檢查，2例TEE檢查PFO陰性。見表1。以TEE及心臟介入檢查為標準，cTCD診斷PFO的敏感性為(8/8)100%，特異性為(2/2)100%，準確度為(10/10)100%。有1例cTCD檢查PFO陽性者(Ⅳ級分流)被TEE漏診。

表1 cTCD檢查結果與經(jīng)食道超聲心動圖+心臟介入檢查比較

2.3 安全性 每例患者在cTCD檢查結束后1 d內無任何不良反應。

圖2 TEE聲學造影圖，右心房見大量氣泡，少量氣泡從右心房流向左心房

3 討論

卵圓孔未閉的檢查方法有TEE、TTE、cTCD等。在觀察PFO的形態(tài)學方面，認為TEE較好［1］，因為它可以看到除了PFO之外的病損，并且可以看到卵圓孔的情況，但有創(chuàng)性、需要患者合作和有賴于患者的吞咽能力是其缺點，對于顱腦并發(fā)癥來講，TEE提供的信息并不準確，因為病人的顱內外血管解剖變異可能使PFO的作用發(fā)生強化和削弱。cTCD檢查PFO的原理是［1］:從肘靜脈注射微小氣栓，并且用TCD進行顱內栓子檢測，將會出現(xiàn)如下情況:①如果不存在肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路，那么TCD將在規(guī)定時間內探測不到栓子;②如果存在上述通路，通過TCD的栓子檢測可以看到栓子信號;③由于在Valsava動作中，右房壓力升高，未閉的卵圓孔可以擴張達到最大，可以提高陽性率。cTCD在診斷PFO有很高的敏感度和特異度。Zito等［6］用TEE、cTCD檢查PFO的研究顯示，與TEE相比，cTCD檢查PFO的敏感度是94%，特異度是96%，陽性預測值是98%，陰性預測值是89%。Kl¨otzsch等［7］的研究表明，與TEE相比，cTCD檢查PFO的敏感度是91.3%，特異度是93.8%，總準確度是92.8%。本研究結果提示，以TEE及心臟介入檢查為標準，cTCD診斷PFO的敏感度是100%，特異度是100%，準確度為100%。與國外研究［6，7］結論一致。本組1例cTCD檢查發(fā)現(xiàn)典型雨簾狀微栓子信號而被TEE漏診，考慮與此例患者在行TEE檢查時，未做Valsava動作有關。PFO在安靜時不引起分流，就像一個活瓣一樣，Valsava動作時，右心房回心血量增加，導致右心房壓力逐漸增加，最后超過左心房壓力，從而未閉的卵圓孔開放，才出現(xiàn)分流。大多數(shù)存在PFO的卒中患者右心房壓低于左心房壓，所以檢查過程中需要患者配合Valsava動作來顯示一過性的右向左分流。Ha等［8］的研究結果顯示，采用Valsalva動作能使PFO的顯示率增加5%～18%。

本研究對所有患者檢查結束后都進行了隨訪，均未出現(xiàn)不良反應，提示cTCD檢測PFO具有高安全性，Romero等［9］回顧了四個中心共計3 314例實施cTCD的患者中，有5名有缺血性并發(fā)癥(0.15%)，3例為缺血性卒中，2例為TIA。事件均發(fā)生于cTCD過程中或是在完成試驗后5 min之內。Tsivgoulis等［10］采用國際多中心的方法前瞻性研究cTCD的安全性，508例因急性缺血性卒中住院的患者中，151(30%)例有右向左分流，沒有1例在cTCD過程中或cTCD后出現(xiàn)缺血性卒中事件。

本研究結果提示，cTCD檢測PFO的敏感度、特異度、準確度、安全性很高，和TEE相比，cTCD具有價格低、無創(chuàng)、無痛苦、患者容易合作、可操作性強等優(yōu)點，可以作為PFO的篩查試驗。

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