經(jīng)導(dǎo)管肝動脈超選擇性栓塞硬化治療富血供肝臟海綿狀血管瘤的臨床觀察

惠本軍 李國均 陳東民 凌 冰 蔡明誠

(1江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院介入科，宿遷市 223800;2江蘇省徐州市中心醫(yī)院介入科，徐州市 221009)

肝臟海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of the liver，CHL)是肝臟血管瘤4種病理類型中最常見的，目前研究認為他是血管發(fā)育異常引起的腫瘤樣增生［1］。正常人群發(fā)病率為 0．5% ～0．7%，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0．5% ～7．3%［2，3］。外科手術(shù)切除是其經(jīng)典治療方法，但對于富血供、多發(fā)或位于肝門區(qū)和尾狀葉的CHL，手術(shù)切除困難，手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率約為20．7%［4］，死亡率達3．1%［5］。我科對明確診斷的12例富血供CHL采用了經(jīng)導(dǎo)管栓塞硬化治療，取得良好效果，現(xiàn)將資料進行分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組CHL患者12例，所有患者均經(jīng)過超聲、動態(tài)CT和(或)MR增強掃描確診，其中男6例，

女6例，年齡29～63歲，平均年齡(41±10)歲。臨床有神經(jīng)焦慮癥狀者7例，右上腹間歇性疼痛5例，腹脹不適2例，體檢發(fā)現(xiàn)4例。病變位于肝門3例，尾狀葉2例，同時累及左右葉7例。病灶數(shù)目單個4例，2個3例，3個或以上5例。栓塞前超聲、CT或MR檢查顯示血管瘤大小(多個病灶時為直徑相加之和［3］)為4．2 ～17．5 cm，平均(7．9 ±3．7)cm。AFP、CEA、肝功能正常10例，輕度異常2例，Child-Pugh分級皆為A級。

1．2 納入標準 超聲表現(xiàn)呈強回聲，內(nèi)部回聲均勻。CT平掃時表現(xiàn)為低密度，且密度均勻(圖1);增強掃描時典型者表現(xiàn)為病灶邊緣向中心呈斑片狀高密度強化(圖2和圖3);延遲掃描病灶呈等密度充填，顯示“快進慢出”的表現(xiàn)(圖4)。MRI檢查表現(xiàn)為長 T1、長T2信號，T2像為相對高信號，呈“燈泡征”。

圖1 :CT平掃見邊界清楚密度均勻低密度 圖2、3、4:增強掃描見瘤體周邊向中心逐漸增加的斑片狀高密度區(qū)

1．3 治療方法

1．3．1 介入器材 數(shù)字減影血管造影機(Simens公司，德國);5F動脈導(dǎo)管鞘(Cook公司，美國);5F肝動脈導(dǎo)管(RH，Cook公司，美國)，0．035 英寸超滑導(dǎo)絲(Terumo公司，日本);3F微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲(Terumo公司，日本);造影劑為碘佛醇(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司)。

1．3．2 栓塞劑的制備 本組患者平陽霉素(pingyangmycin，PYM)用量為6 ～24 mg，超液化碘油(lipiodol，LP)用量為5～20 mL，PYM和LP劑量大小參考動脈造影表現(xiàn)，將PYM粉針溶解于2～5 mL碘佛醇造影劑，與LP按1～1．5 mg∶1 mL用注射器接三通反復(fù)抽吸使其充分乳化。

1．3．3 治療方法 局麻下采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈置入鞘管，用5F RH導(dǎo)管行腹腔干及腸系膜上動脈造影，根據(jù)造影表現(xiàn)確定肝血管瘤大小、數(shù)目和供血血管，必要時用3F微導(dǎo)管。超選擇進入CHL供血動脈，透視下緩慢、間歇推注充分乳化的平陽霉素碘油乳劑。異常血竇內(nèi)PLE沉積與肝動脈造影顯影的異常血竇一致時，結(jié)束栓塞治療。

2 結(jié)果

2．1 造影表現(xiàn)及栓塞情況 12例患者均1次栓塞成功，肝動脈造影顯示病灶供血血管為肝動脈，造影時動脈期即可見肝動脈輕至中度增粗，動脈期可見異常血竇顯影，至實質(zhì)期時可見向中心擴散，充盈瘤體大部分區(qū)域(見圖5)。平陽霉素碘油乳劑注入后，全部病例均見不同程度的碘化油沉積，勾畫出腫瘤的輪廓，分布區(qū)域與血管造影所顯示的部位、形狀大小一致(見圖6)。肝動脈栓塞后即行血管造影復(fù)查造影見瘤體的血竇完全閉塞，完全不染色(見圖7)。

圖5 :肝右葉CHL動脈中后期腫瘤周邊血竇濃染;圖6:超選擇栓塞后勾畫出腫瘤的輪廓，分布區(qū)域與血管造影所顯示的部位、形狀大小一致;圖7:血管造影復(fù)查見瘤體的血竇完全閉塞，腫瘤完全不染色;圖8:6個月復(fù)查見瘤體內(nèi)碘油沉積，瘤體縮小，其旁小血管瘤消失。

2．2 不良反應(yīng)、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果 本組術(shù)中均出現(xiàn)胸悶、肝區(qū)疼痛，暫停注藥并給予利多卡因30～50 mg導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入及吸氧后癥狀緩解。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱9例，嘔吐反應(yīng)6例。均未出現(xiàn)內(nèi)膜下夾層、膽囊壞死、膽管狹窄和肝壞死等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1周兩組患者肝功能(ALT、AST、TBIL、IBIL、TP 及 ALB)指標較術(shù)前增高，給予護肝治療兩周后逐漸下降，術(shù)后1個月復(fù)查恢復(fù)正常，詳見表1。并進行術(shù)前及術(shù)后比較(表1)。3、6個月復(fù)查見瘤體內(nèi)碘油沉積，瘤體縮小(見圖8)，直徑術(shù)前平均(7．9 ±3．7)cm，3、6 個月時分別為(5．7 ±1．8)cm和(3．1 ±0．8)cm，與術(shù)前比較有顯著性差異(P＜0．05)。1年后2例患者隨訪時病灶基本消失或見少許碘油殘留。

表1 術(shù)前、術(shù)后肝功能比較 (n=12，)

表1 術(shù)前、術(shù)后肝功能比較 (n=12，)

檢測項目 ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) TB(g/L) ALB(g/L)49．3 ±1．6 3 ±2．5術(shù)后 1 周 53．1 ±11．2 33．1 ±6．0 13．2 ±0．8 9．5 ±0．6 66．3 ±1．7 42．2 ±2．4術(shù)后 1 個月 11．2 ±2．6 16．5 ±4．6 10．6 ±1．2 4．9 ±1．2 76．1 ±2．6術(shù)前 13．3 ±2．6 12．1 ±4．3 9．9 ±2．4 5．3 ±0．7 68．7 ±3．8 4

2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料采用()表示，數(shù)據(jù)進行t檢驗和方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

CHL是血竇的血管內(nèi)皮細胞異常增生所致，發(fā)展緩慢，大部分病人無臨床癥狀，自發(fā)性破裂亦罕見［6］，對于診斷明確、無癥狀、直徑小于4 cm、非外生性生長及病變部位在非重要區(qū)域(如肝門等)的CHL，可長期影像隨訪而不進行干預(yù)［7］。但是對于CHL直徑＞5 cm，突出于肝臟表面，有臨近器官壓迫癥狀及瘤內(nèi)出血者，應(yīng)積極治療。

栓塞硬化治療是指采用硬化劑經(jīng)血管途徑注入畸形血管內(nèi)而達到使其硬化萎縮的治療方法。本組使用的栓塞硬化劑是平陽霉素碘油乳化劑。有文獻報告使用碘油聯(lián)合無水酒精或魚肝油酸鈉等進行栓塞治療，但無水酒精、魚肝油酸鈉等栓塞劑，容易造成肝功能損害及膽管損傷等后果［8］。平陽霉素是一種溫和的血管硬化劑，通過抑制DNA的合成切除DNA鏈而破壞CHL的異常血管內(nèi)皮細胞(祛血管作用)［9］，使其血管塌陷、纖維化繼而內(nèi)膜增厚，管腔縮?。?0］。碘油作為一種不透X線的載體，便于透視下跟蹤顯示其在血管內(nèi)的經(jīng)行途徑，使平陽霉素碘油乳劑在瘤體內(nèi)高濃度聚集并持續(xù)緩慢釋放，可造成血竇內(nèi)皮變性壞死及血栓形成，從而達到閉塞血竇的治療目的。

考慮PYM的劑量大小與療效的關(guān)系，即加大PYM的用量可以加強PLE的袪血管栓塞作用，但過度加大PYM劑量會增加不良反應(yīng)率［11］。本研究所用PYM劑量為6 ～24 mg，平均(8．4 ±3．4)mg。本組患者術(shù)中均出現(xiàn)了上腹部悶脹、肝區(qū)疼痛癥狀，暫停注藥并給予利多卡因30～50 mg導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入后癥狀緩解。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱9例，嘔吐反應(yīng)6例，對癥治療后多在2～5 d內(nèi)緩解。術(shù)后1周復(fù)查肝功能ALT、AST、TBIL及IBIL較前增高，給予護肝治療2周后逐漸下降，1個月復(fù)查肝功能均正常。所有病例均未出現(xiàn)血管夾層、膽囊壞死、膽管狹窄和肝壞死等嚴重并發(fā)癥。3個月、6個月復(fù)查見瘤體內(nèi)碘油沉積，瘤體縮小，9例隨訪到1年的患者復(fù)查CT，2例患者病灶基本消失。

我們的治療體會是:①超選擇插管，必要時使用微導(dǎo)管，盡可能避開正常肝動脈。②一般PYM與LP按1～1．5 mg∶1 mL，根據(jù)超選擇插管的程度適當?shù)卣{(diào)整，如避開正常肝動脈及膽囊動脈可以按PYM與LP以1．5 mg∶1 mL比例乳化。③平陽霉素碘油乳劑必須透視監(jiān)視下緩慢注射，經(jīng)導(dǎo)管推注平陽霉素碘油乳劑時，反復(fù)透視觀察，直到透視影像和血管造影影像相符時停止繼續(xù)推注即可，避免過度栓塞及反流。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈超選擇性栓塞硬化治療富血供肝海綿狀血管瘤創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，療效肯定，是重要的非手術(shù)治療方法。但本組患者病例數(shù)太少，有待進行更多病例研究。

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